2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Пациентам с подозрением на ПН рекомендуется выполнение рентгенографии надколенника или рентгенографии коленного сустава с захватом нижней трети бедренной кости и верхней трети голени (рентгенография нижней конечности) в двух проекциях с диагностической целью [1, 18, 25 - 28, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Рентгенограммы коленного сустава в двух проекциях являются обязательным исследованием, так как оно позволяет визуализировать надколенник и окружающие костные структуры [18, 42]. При наличии симметричного высокого или низкого положения надколенника в сравнении с контралатеральной конечностью, вероятно, имеет место patella alta или baja. Напротив, асимметричное положение надколенника позволяет заподозрить разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника, и требует исключения данного состояния [18]. Диагностика ПН, линия которых располагается в сагиттальной плоскости, может быть затруднена при выполнении рентгенографии в двух стандартных проекциях. Для визуализации этого типа перелома может применяться аксиальная проекция, хотя сгибание колена, необходимое для адекватной аксиальной визуализации надколенника, может вызывать значительный дискомфорт у пациента [42].

У детей существуют лучевые особенности, которые требуют учета на диагностическом этапе. Надколенник начинает оссифицироваться в возрасте 3 - 5 лет и часто представлен множественными центрами оссификации. В ряде случаев отмечается неполное сращение верхне-латерального центра оссификации - данное состояние именуют patella bipartita. Это состояние часто ошибочно трактуется как перелом надколенника [166]. Также у пациентов детского возраста с Nail-patella syndrome отмечается уменьшение размеров надколенника и замедление его оссификации, что также может создать трудности при диагностике повреждений коленного сустава у данных пациентов [167]. Описаны клинические серии у пациентов с последствиями травм коленного сустава в виде формирования оссификатов в толще собственные связки надколенника. Данные изменения могут быть схожи по клинической картине с авульсивными переломами надколенника, что требует учета в дифференциальной диагностике [168].

- Всем взрослым пациентам с ПН рекомендуется выполнение СКТ коленного сустава (компьютерная томография нижней конечности, компьютерная томография сустава) при подозрении на многооскольчатый и/или внутрисуставной характер перелома с целью уточнения диагноза [1, 18, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. СКТ предоставляет дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, наличии повреждения прилежащих костных структур [1, 18, 42, 43].

- Всем взрослым пациентам с ПН при подозрении на наличие повреждения капсульно-связочного аппарат коленного сустава или подозрении на наличие остеохондрального ПН рекомендуется выполнение МРТ коленного сустава (магнитно-резонансная томография мягких тканей, магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область), магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)) с целью уточнения диагноза [18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с целью профилактики осложнений всем пациентам с ПН старше 65 лет, а также всем взрослым пациентам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, и если планируется оперативное лечение ПН с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений [34, 44].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения ПН всем пациентам старше 65 лет, а также взрослым пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста с целью профилактики осложнений [45, 46].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения ПН с целью профилактики осложнений всем взрослым пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Б2 Оценка сердечно-сосудистого риска операции) [45, 47].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Проведение эхокардиографии с целью профилактики осложнений может быть рассмотрено перед планируемым хирургическим лечением ПН у взрослых пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [34, 48, 49].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).