Приложение 11. Образец заявления об участии в итоговом собеседовании

Руководителю

образовательной организации

______________________

Заявление

об участии в итоговом собеседовании по русскому языку

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Фамилия

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Имя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Отчество (при наличии)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата рождения

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Контактный телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность:

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

Пол: │ │ Мужской │ │ Женский

└─┘ └─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по

русскому языку для получения допуска к государственной итоговой аттестации

по образовательным программам основного общего образования.

Прошу организовать проведение итогового собеседования по русскому языку в

условиях, учитывающие состояние моего здоровья, особенности

психофизического развития, подтверждаемые:

┌─┐

│ │ оригиналом или надлежащим образом заверенной копией рекомендаций ПМПК

└─┘

┌─┐

│ │ оригиналом или надлежащим образом заверенной копией справки,

└─┘ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной ФГУ МСЭ

Необходимые условия для прохождения итогового собеседования по русскому

языку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С порядком проведения итогового собеседования по русскому языку, в том

числе со сроками, местами проведения, с основаниями для удаления с

итогового собеседования по русскому языку за нарушение установленных

требований, с процедурой досрочного завершения итогового собеседования по

русскому языку по объективным причинам, со временем и местом ознакомления с

результатами итогового собеседования по русскому языку

ознакомлен/ознакомлена.

Подпись участника итогового собеседования по русскому языку

____________/___________________ (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

Подпись родителя (законного представителя) участника

итогового собеседования по русскому языку

____________/___________________ (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘