Предоперационное медицинское обследование

Обязанности хирурга:

- получить подписанное пациентом или уполномоченным лицом информированное согласие;

- обеспечить необходимый объем предоперационного обследования пациента (см. раздел "Офтальмологическое обследование"); убедиться, что медицинская документация достоверно отображает симптомы, клинические особенности и показания для лечения;

- провести беседу и разъяснить риски, преимущества, ожидаемые исходы хирургического лечения, включая ожидаемый рефракционный результат и хирургический опыт;

- обсудить результаты предоперационного обследования с пациентом или уполномоченным лицом;

- определить объем хирургического вмешательства, подобрать соответствующую ИОЛ;

- определить и обсудить с пациентом или уполномоченным лицом тактику послеоперационного ведения (режим назначений препаратов, особенности ухода, ухаживающие лица);

- ответить на вопросы пациента о предстоящей операции и послеоперационном периоде, включая необходимые расходы.

- Всем пациентам для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии при сохранности связочного аппарата хрусталика и капсульной сумки рекомендована экстракция хрусталика (A16.26.092) (экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК). Преимущественным вариантом ЭЭК, получившим наиболее широкое распространение, является Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (A16.26.093.002) [17, 18, 172, 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для профилактики развития вторичной катаракты одним из этапов операции может быть выполнение заднего капсулорексиса [210].

- Рекомендовано в случаях хирургического лечения катаракты у детей проведение факоаспирации ("Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" A16.26.093) с имплантацией интраокулярной линзы (A16.26.094) [146, 210].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой для профилактики инфекционных осложнений применение противомикробных препаратов S01A до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний), а также всем пациентам проводить терапию антихолинергическими средствами S01FA и/или симпатомиметиками, кроме противоглаукомных препаратов S01FB, в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) [26, 27, 217, 218],

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам рекомендовано местное применение #повидон-йода** (ПВЙ**) в качестве основной формы профилактики острого бактериального послеоперационного эндофтальмита (далее - ОБПЭ) при проведении операции по удалению катаракты. Обязательный этап, целью которого является уменьшение количества бактерий в области раны, заключается в нанесении 7,5% или 10% #повидон-йода**, раствора для местного и наружного применения, на роговицу, конъюнктивальный мешок и кожу вокруг глаза как минимум за 3 минуты до начала операции. В тех случаях, когда применение #повидон-йода** противопоказано (истинная аллергия встречается редко, а гипертиреоз является лишь относительным противопоказанием к данному виду однократного применения), можно использовать 0.05% #хлоргексидин**, раствор для местного и наружного применения (водный) [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: литературные данные свидетельствуют в пользу применения #повидон-йода** (ПВЙ**) в качестве основного средства предоперационной подготовки с доказанной эффективностью [25].

Результаты проспективного рандомизированного исследования с участием 132 взрослых пациентов (87 женщины, 45 мужчин), показали преимущества комбинированной антибиотикопрофилактики с местным применением #повидон-йода** (ПВЙ**), раствора для местного и наружного применения (на роговицу, в конъюнктивальный мешок и на кожу вокруг глаза), в комбинации с инстилляцией в конъюнктивальный мешок #левофлоксацина**, взрослым, капель глазных 0.5%, по 1 капле 4 раза в сутки по сравнению с применением только ПВЙ** [105].

- Рекомендована взрослым пациентам инстилляция в конъюнктивальный мешок #левофлоксацина**, капель глазных 0.5%, по 1 капле 4 раза в сутки до оперативного вмешательства в комбинации с местным применением 7,5% или 10% #повидон-йода**, раствора для местного и наружного применения, в качестве формы профилактики ОБПЭ [105].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Факоэмульсификацию с использованием фемтосекундного лазера (A16.26.093.001) для замены помутневшего хрусталика рекомендуется проводить в осложненных ситуациях (при низкой плотности клеток заднего эпителия роговицы, слабости или локальной несостоятельности связочного аппарата хрусталика) для уменьшения риска возникновения осложнений [20, 23, 176 - 181].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ФЭ с фемтосекундным сопровождением - альтернативный вариант экстракапсулярного метода хирургии катаракты [20]. Фемтосекундный лазер используется для выполнения роговичных разрезов (основной, парацентезы) передней капсулотомии и пре-фрагментации ядра хрусталика [22]. На сегодняшний день имеются данные о целесообразности применения фемтосекундного сопровождения в осложненных случаях [20 - 22].

- Рекомендована имплантация колец полимерных офтальмологических внутрикапсульных для расправления хрусталиковой сумки и натяжения его капсулы при подвывихе хрусталика 1 - 2-й степени для равномерного распределения нагрузки на связочный аппарат хрусталика [24, 182 - 185].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано всем пациентам по завершении оперативного лечения с целью профилактики развития ОБПЭ и неспецифического воспаления применять инстилляции противомикробных препаратов S01A, кортикостероидов S01BA и/или нестероидных противовоспалительных препаратов S01BC [25, 27, 186, 187].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Имплантация ИОЛ (A16.26.094) (и в том числе Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке***, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса***, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией***) рекомендована как метод коррекции афакии при отсутствии противопоказаний всем пациентам [6, 28, 188 - 190].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в случае осложненного течения хирургического вмешательства, при недостаточном визуальном контроле, при необходимости дополнительного хирургического лечения, а также в случае отсутствия модели ИОЛ, необходимой для надежной фиксации внутри глаза, рекомендовано завершить операцию без имплантации ИОЛ.

- Рекомендована имплантация заднекамерной ИОЛ (Имплантация интраокулярной линзы A16.26.094) (и в том числе Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке***) в капсульный мешок для коррекции афакии, т.к. является наиболее оптимальным методом интраокулярной коррекции [6, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: фиксация ИОЛ вне капсульного мешка может потребоваться при патологии цинновой связки, нарушении целостности передней и/или задней капсул хрусталика в ходе операции. Вариантом выбора может быть имплантация ИОЛ в заднюю камеру глаза с фиксацией опорных элементов в цилиарной борозде [28 - 35]. Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или транссклерально необходима при отсутствии адекватной капсульной опоры [28 - 35]. В случае невозможности надежной фиксации ИОЛ внутри глаза рекомендовано завершение операции без имплантации ИОЛ.

- Для коррекции афакии при подвывихе хрусталика 3 - 4-й степени рекомендована имплантация зрачковой ИОЛ или трехчастной ИОЛ (Имплантация интраокулярной линзы A16.26.094) (и в том числе Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке***, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса***, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией***) с подшиванием к радужке или фиксацией к склере с возможным проведением трехпортовой витрэктомии [28 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Для механического расширения зрачка рекомендовано использование ретрактора иридо-капсулярного полимерного одноразового стерильного или ирис-ретрактора четырехугольного полимерного одноразового стерильного при хирургии катаракты с узким зрачком [1, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)