Титульный лист

1. Вид документа:

"первичный" - в случае представления Декларации лицом, обязанным вносить плату, за отчетный период впервые;

"уточненный" - в случае представления лицом, обязанным вносить плату, уточненной Декларации. Через дробь указывается номер уточненной Декларации.

2. Полное наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования, в который представляется Декларация.

3. Организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, которые соответствуют информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц.

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя в соответствии с информацией, содержащейся в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей.

5. Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя в соответствии с информацией, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей.

6. Код города и номер контактного телефона руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, лица, ответственного за заполнение и представление Декларации.

7. ИНН. При заполнении ИНН организации, который состоит из десяти знаков, в зоне из двенадцати ячеек, отведенной для записи показателя "ИНН", в первых двух ячейках указываются нули ("00").

8. КПП по месту нахождения юридического лица, месту жительства индивидуального предпринимателя.

9. Количество листов, на которых представлена Декларация, и количество листов документов, прилагаемых к Декларации.

10. Проставляется отметка, в случае если юридическое лицо заключило соглашение о защите и поощрении капиталовложений в соответствии с Федеральным законом от 1 апреля 2020 г. N 69-ФЗ "О защите и поощрении капиталовложений в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 69-ФЗ).

11. Срок действия заключенного соглашения о защите и поощрении капиталовложений в соответствии с Федеральным законом N 69-ФЗ.

12. Номер заключенного соглашения о защите и поощрении капиталовложений в соответствии с Федеральным законом N 69-ФЗ

13. Полностью фамилия, имя, отчество (при наличии) и подписи (с датой подписания Декларации):

а) руководителя юридического лица (лица, уполномоченного в соответствии с законодательством Российской Федерации на подписание Декларации от имени юридического лица), исполнителя - лица, ответственного за составление и представление Декларации, и главного бухгалтера (при наличии);

б) индивидуального предпринимателя.

14. Место для печати (при наличии).

15. Сведения территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования о представлении Декларации на бумажном носителе (способ представления; количество страниц; дата представления; регистрационный номер; фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии) должностного лица, принявшего Декларацию, его подпись).