Русскоязычная версия вопросника NEI-VFQ 25

1. В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:

прекрасное ............................. 1

очень хорошее .......................... 2

хорошее ................................ 3

удовлетворительное ..................... 4

плохое ................................. 5

2. В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое?

прекрасное ............................. 1

хорошее ................................ 2

удовлетворительное ..................... 3

плохое ................................. 4

очень плохое ........................... 5

полностью слеп/-а ...................... 6

3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?

никогда ................................ 1

редко .................................. 2

иногда ................................. 3

часто .................................. 4

постоянно .............................. 5

4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)?

не возникают ........................... 1

незначительные ......................... 2

умеренные .............................. 3

сильные ................................ 4

очень сильные .......................... 5

5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?

совсем нетрудно ........................................... 1

немного трудно ............................................ 2

довольно трудно ........................................... 3

чрезвычайно трудно ........................................ 4

перестали делать это из-за зрения ......................... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ........................... 6

6. Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых: требуется хорошо видеть вблизи: приготовление еды, шитье, мелкий ремонт в доме или использование ручных инструментов?

совсем не трудно .......................................... 1

немного трудно ............................................ 2

довольно трудно ........................................... 3

чрезвычайно трудно ........................................ 4

перестали делать это из-за зрения ......................... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................. 6

7. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно найти что-либо на полке, заставленной разными предметами?

совсем не трудно ........................................... 1

немного трудно ............................................. 2

довольно трудно ............................................ 3

чрезвычайно трудно ......................................... 4

перестали делать это из-за зрения .......................... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ............................ 6

8. Насколько Вам трудно читать уличные вывески и указатели или названия магазинов?

совсем не трудно ........................................... 1

немного трудно ............................................. 2

довольно трудно ............................................ 3

чрезвычайно трудно ......................................... 4

перестали делать это из-за зрения .......................... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ............................... 6

9. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно шагать вниз по ступеням, спускаться по лестнице или сходить с тротуара при тусклом освещении или ночью?

совсем не трудно ........................................... 1

немного трудно ............................................. 2

довольно трудно ............................................ 3

чрезвычайно трудно ......................................... 4

перестали делать это из-за зрения .......................... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................ 6

10. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идете?

совсем не трудно............................................ 1

немного трудно.............................................. 2

довольно трудно............................................. 3

чрезвычайно трудно.......................................... 4

перестали делать это из-за зрения........................... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса .............................. 6

11. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно увидеть, как люди реагируют на то, что Вы им говорите?

совсем не трудно ........................................... 1

немного трудно ............................................. 2

довольно трудно ............................................ 3

чрезвычайно трудно ......................................... 4

перестали делать это из-за зрения .......................... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ............................. 6

12. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно выбирать себе одежду и подбирать предметы одежды, подходящие друг другу?

совсем не трудно ........................................... 1

немного трудно ............................................. 2

довольно трудно ............................................ 3

чрезвычайно трудно ......................................... 4

перестали делать это из-за зрения .......................... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ............................. 6

13. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно общаться с людьми, когда Вы ходите в гости?

совсем не трудно ........................................... 1

немного трудно ............................................. 2

довольно трудно ............................................ 3

чрезвычайно трудно ......................................... 4

перестали делать это из-за зрения .......................... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ............................. 6

14. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно ходить в кино, в театр или посещать спортивные мероприятия?

совсем не трудно ........................................... 1

немного трудно ............................................. 2

довольно трудно ............................................ 3

чрезвычайно трудно ......................................... 4

перестали делать это из-за зрения .......................... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ............................. 6

15. Если в настоящее время водите машину: насколько Вам трудно водить машину днем, когда Вы ездите по знакомым для Вас местам?

совсем не трудно ........................................... 1

немного трудно ............................................. 2

довольно трудно ............................................ 3

чрезвычайно трудно ......................................... 4

16. Насколько Вам трудно водить машину ночью в знакомых местах?

совсем не трудно ........................................... 1

немного трудно ............................................. 2

довольно трудно ............................................ 3

чрезвычайно трудно ......................................... 4

перестали делать это из-за зрения .......................... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ............................ 6

16а. Насколько Вам трудно водить машину в сложных условиях, таких как плохая погода, час пик, шоссе или городское движение?

совсем не трудно ............................................ 1

немного трудно .............................................. 2

довольно трудно ............................................. 3

чрезвычайно трудно .......................................... 4

перестали делать это из-за зрения ........................... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ............................ 6

17. Из-за проблем со зрением Вам удается сделать меньше, чем Вам хотелось бы?

Постоянно .................. 1

Часто ...................... 2

Иногда ..................... 3

Редко ...................... 4

Никогда .................... 5

18. Из-за проблем со зрением Вы ограничены в том, как долго Вы можете работать или заниматься другими видами деятельности?

Постоянно ................. 1

Часто ..................... 2

Иногда .................... 3

Редко ..................... 4

Никогда ................... 5

19. Насколько часто Вам приходится отказываться от того, что Вы хотели бы делать из-за боли или дискомфортных ощущений в глазах или вокруг глаз, например, жжение, зуд или ноющая боль?

Постоянно ................. 1

Часто ..................... 2

Иногда .................... 3

Редко ..................... 4

Никогда ................... 5

20. Из-за проблем со зрением я провожу дома большую часть времени:

совершенно верно ............................. 1

в основном верно ............................. 2

не знаю ...................................... 3

в основном неверно ........................... 4

совершенно неверно ........................... 5

21. Из-за проблем со зрением я часто чувствую себя раздраженным/-ой и неудовлетворенным/-ой:

совершенно верно ............................. 1

в основном верно ............................. 2

не знаю ...................................... 3

в основном неверно ........................... 4

совершенно неверно ........................... 5

22. Из-за проблем со зрением я значительно хуже могу контролировать то, что делаю:

совершенно верно ............................. 1

в основном верно ............................. 2

не знаю ...................................... 3

в основном неверно ........................... 4

совершенно неверно ........................... 5

23. Из-за проблем со зрением мне приходится слишком часто полагаться на то, что мне говорят окружающие:

совершенно верно ............................. 1

в основном верно ............................. 2

не знаю ...................................... 3

в основном неверно ........................... 4

совершенно неверно ........................... 5

24. Из-за проблем со зрением мне часто необходима помощь окружающих:

совершенно верно ............................. 1

в основном верно ............................. 2

не знаю ...................................... 3

в основном неверно ........................... 4

совершенно неверно ........................... 5

25. Я беспокоюсь о том, что из-за проблем со зрением я могу сделать что-то, из-за чего я или окружающие будут испытывать неловкость:

совершенно верно ............................. 1

в основном верно ............................. 2

не знаю ...................................... 3

в основном неверно ........................... 4

совершенно неверно ........................... 5