3.2.1 Типы хирургических вмешательств при лимфедеме

Хирургические вмешательства при лимфедемы делят на 3 направления:

1. Резекционное (редукционное) направление - методы хирургической редукции объема лимфедематозных тканей конечности

2. Дренирующее направление - методы хирургического создания путей оттока лимфы в венозное русло.

3. Комбинированное направление - использование методов лимфодренирования и резекционных операций одновременно.

Резекционные операции проводятся для уменьшения размеров конечности. Основные цели:

- уменьшение объема и деформации конечности;

- улучшение косметических свойств;

- улучшение функции конечности;

- улучшение качества жизни.

К резекционным операциям при лимфедеме конечности относят прямое иссечение кожи и подкожной жировой клетчатки и липосакцию [233]. Метод поэтапной резекционно-пластической операции с пластикой местными тканями позволяет удалить максимальный объем избыточных лимфедематозных тканей, получить хороший косметический эффект и смоделировать правильную конфигурацию конечности [234, 235, 236, 237].

- Резекционные операции рекомендуются пациентам с деформирующими формами лифедемы после активной фазы удаления отека для удаление избыточных кожных и лимфедематозных тканей [66, 237, 238].

УДД 5 УУР C

- Липосакция рекомендуется для удаления избыточной подкожно-жировой клетчатки для нормализации объема конечности [66, 239].

УДД 5 УУР C

Комментарий: липосакция является эффективным методом редукции объема конечности, путем отсасывания избыточной подкожно-жировой клетчатки Липосация проводится после активного этапа противоотечной терапии. После липосакции может наблюдаться значительное (> 90%) и долгосрочное уменьшение объема конечностей и улучшение качества жизни при условии проведения пожизненной поддерживающей компрессионной терапии [123]. В систематическом обзоре использование метода липосакции при лечении лимфедемы показало существенное уменьшение объема, улучшение функции конечности, а также качества жизни со снижением риска развития инфекционных осложнений лимфедемы [240]. Авторы рекомендуют применение липосакции при лимфедеме 2 - 3 стадии с последующей поддерживающей компрессионной терапией. В систематическом обзоре применения липосакции при лимфедеме верхних конечностей достигнуто полное устранение избыточного объема конечности при неэффективности предшествующей консервативной терапии по устранению разницы в объеме (консервативная терапия устраняет жидкостный, но не тканевой компонент лимфедемы) [240].

Противопоказания к липосакции [233, 241, 242]:

- Лимфангиосаркома;

- Повреждения кожи (раны, язвы, мацерация и т.п.);

- Новообразования и метастазы в области операции;

- Нарушения свертываемости крови и прием антикоагулянтов.

По мнению Brorson H. не следует применять липосакцию для лечения лимфедемы у пациентов с ИМТ > 30 - 32, в случае отказа от пожизненного ношения компрессионного трикотажа, а также при разнице в объеме менее 600 см³ для верхних конечностей.

Особенности предоперационной подготовки, проведения липосакции и послеоперационного ведения пациента подробно представлены в Приложении А3.6. "Липосакция: особенности подготовки, проведения и послеоперационного ведения".

- Рекомендуется выполнение реконструктивных операций для уменьшения объемов конечности у пациентов I - II стадии [61, 64, 146, 245, 250, 251, 247].

УДД 2 УУР B

Комментарий 1: к реконструктивным микрохирургическим операциям для лечения лимфедемы конечностей относят лимфовенозное шунтирование формирование лимфовенозных или лимфовенулярных анастомозов (ЛВА), лимфонодуловенозных анастомозов и трансплантацию васкуляризованных лимфоузлов (ТВЛ).

Комментарии 2: данные по эффективности микрохирургических операций, включающих лимфовенозные анастомозы и пересадку васкуляризованных лимфатических узлов, длительное время оставались противоречивыми [243, 244].

Кроме того, в ранних систематических обзорах указанных исследований не удавалось объединить данные [245]. Результаты систематических обзоров с метаанализом данных последних лет согласованно демонстрируют пользу выполнения ЛВА и ТВЛ в ряде клинических ситуаций [246]. После микрохирургии 63% пациентов не нуждались в активной фазе комплексной противоотечной терапии, а у 96% не наблюдались рецидивы кожных инфекций. Только 12% пациентов сообщили, что отек конечности вновь появился в долгосрочной перспективе.

Комментарий 3: в поздних систематических обзорах [247] клинические результаты микрососудистой аутотрансплантации сальника, содержащего лимфатические узлы и сосуды, показали значительное уменьшение объема конечности и улучшение лимфатического дренажа, общую удовлетворенность пациентов и улучшенное качество жизни. Систематический обзор [247] подчеркивает многообещающие результаты использования большого сальника лоскута при лечении лимфедемы с низкими показателями осложнений и значительными улучшениями как клинических, так сообщаемых пациентами результатов.

Комментарий 4: в нескольких систематических обзорах исследований установлено значительное улучшение качества жизни после ЛВА и ТВЛ независимо от этиологии лимфедемы, стадии или времени с момента постановки диагноза [248, 249]. В профессиональном сообществе имеются значительные разногласия относительно подходящего периода ожидания, прежде чем следует рассмотреть целесообразность выполнения реконструктивной операции. Наилучшие результаты получены при проведении реконструктивных операций на ранних стадиях лимфедемы [250]. При этом задержка операции более чем на один год существенно увеличивает риск неудачи операции из-за хронического повреждения лимфатической системы [253]. В некоторых специализированных центрах применяется наложение лимфовенозных анастомозов в качестве профилактической меры у пациентов с высоким риском развития лимфедемы. Вместе с тем, в консенсусном международном документе по диагностике и лечению лимфедемы установлено, что хирургические лимфодренирующие методы являются в качестве приемлемой стратегии для профилактики развития и лечения лимфедемы у пациентов высокого риска на ранней стадии (0 - I стадии) [252]. Реконструктивные операции наиболее эффективны до развития необратимых изменений в мягких тканях и лимфатических сосудах конечности.

Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациента при выполнении реконструктивных операций на лимфатической системе подробно представлены в Приложении А3.7. "Реконструктивные операции: особенности подготовки и послеоперационного ведения".

- Операции лимфовенозного анастомоза рекомендуется для создания прямого дренирования лимфы в венозное русло, проведения декомпрессии лимфогипертензии и обладают высокой эффективностью при минимальном количестве осложнений [102, 236, 254, 255, 256, 257, 258, 259,260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269].

УДД 1 УРР A

Комментарий 1: лимфовенозные и лимфовенулярные анастомозы (ЛВА) - варианты микрохирургической реконструктивной операции на лимфатической системе, направленные на улучшения оттока лимфы за счет дренирования лимфатической жидкости в венозную систему. Принципиальной разницы в технике, показаниях и противопоказаниях между этими двумя процедурами нет. Разница заключается лишь в разнице диаметров сшиваемых сосудов (при лимфовенозных анастомозах сшиваются сосуды диаметром более 0,5 мм, при лимфовенулярных - от 0,2 мм до 0,5 мм).

Комментарии 2: в настоящее время операции ЛВА являются наиболее часто используемым хирургическим методом лечения лимфедемы. Технические приемы операции по формированию ЛВА постоянно совершенствуются, что позволяет улучшать клинические результаты лечения [259, 265]. Операции ЛВА приводят к объективному уменьшению окружности конечности и субъективному улучшению качества жизни при лимфедеме как верхних, так и нижних конечностей. Кроме того, отмечается заметное снижение частоты эпизодов рожистого воспаления. Другим существенным фактором эффективности является возможность прекращения использования компрессионной терапии [269].

В систематический обзор [264] было включено 18 исследований и 939 пациентов, которым при лечении лимфедемы выполнено формирование различных видов и количества ЛВА. Во всех исследованиях было отмечено объективное снижение показателей окружности отечной конечности. Дополнительно у 50 - 100% пациентов наблюдалось субъективное облегчение симптомов, которые характеризовались снижением напряжения, болезненностью, тяжестью, а также сокращение количества эпизодов рожистого воспаления во всех исследованных случаях.

В систематическом обзоре и метаанализе [257] выявлено, что профилактический лимфовенозный анастомоз у 1/3 пациентов снижает риск развития лимфедемы.

В систематическом обзоре и метаанализе [260] использовались только оригинальные исследования, в которых ЛВА выполнялись при первичной и/или вторичной лимфедеме.

Метаанализ статей с четко определенной конечной точкой [260] подтвердил высокую эффективность ЛВА при лечении лимфедемы, при анализе подгрупп различной клинической стадии, продолжительности лимфедемы, локализации и длительности лимфедемы, а также типа микрохирургического ЛВА.

Сорок восемь исследований, включая 6 клинических испытаний и 42 обсервационных исследования с низким риском смещения были включены в метаанализ [260], который показал, что операции лимфовенозного дренирования приводят стойкому и длительному уменьшению отека пораженной конечности.

Клиническая эффективность операции ЛВА в первую очередь зависит от функциональной активности лимфангионов лимфатических сосудов, расположения и состоятельности клапанов реципиентной вены [259 261, 263].

Использование интраоперационной навигационной системы ICG-L, позволяет быстро выявить лимфатические сосуды и провести формирование ЛВА [268].

Различные варианты формирования ЛВА показали, что использование как анастомоза по типу бок в конец, так и конец в конец эффективно снижали отек конечностей. ЛВА по типу бок в конец имел большую клиническую эффективность, при формировании только одного анастомоза. Преимуществом лимфодренирующих операций по сравнению с консервативными методами лечения является возможность получить стойкий длительный противоотечный эффект без использования компрессионных изделий [254, 267, 269].

Исследование [258] показало, что ЛВА по типу как конец в конец, так и бок в конец приводили к эффективному уменьшению объема конечности. Однако ЛВА по типу бок в конец показал значительно лучшие результаты у больных с первой стадией лимфедемы, тогда как при II - III стадии значительного различия не наблюдалось [258]. ЛВА "бок в бок" лимфатического и венозного сосудов обеспечивает как анте-, так и ретроградный поток лимфы в зависимости от положения пациента.

Для оценки проходимости ЛВА использовались различные методы непрямой и прямой лимфографии, включая флюоресцентные методы, контрастную, а также допплеровскую ультразвуковую лимфангиографию [102].

В обзоре [262] было установлено, что увеличение количества ЛВА не приводит к повышению клинической эффективности.

Высокочастотная ультрасонография, в том числе и интраоперационная позволяет выявить реципиентную вену без наличия в ней рефлюкса, что имеет решающее значение для эффективности и длительности функционирования ЛВА [255, 256].

Комментарии 3: суть метода заключается в интрадермальном введении цветного синего красителя (другие диагностического средства) перед проведением удаления подмышечных лимфатических узлов (A16.06.006.001; A16.06.014; A16.06.014.001; A16.06.014.002; A16.06.014.003; A16.06.015; A16.06.016; A16.06.016.001; A16.06.016.002). Метод картирования лимфатических сосудов при мастэктомии известен с 2007 года.

Gaber A. и соавт. [103] проводили цветное катрирование лимфатических сосудов перед операцией лимфаденэктомией подмышечных лимфоузлов (лимфаденэктомия подмышечная) путем интрадермального введения диагностического средства. Методика заключалась во введении синего красителя (другие диагностического средства) внутрикожно в области плеча после мастэктомии и за 5 - 10 минут до проведения удаления лимфатических подмышечных лимфоузлов. Интраоперационно выявляли и сохраняли неповрежденные синие лимфатические сосуды и проводили перевязку поврежденных лимфососудов с лимфоистечением. В группе цветного картирования выявлена значительное снижение частоты возникновения серомы (p = 0,040), и вторичной лимфедемы (p = 0,031), а также снижение времени до удаления дренажей (p < 0,001). Авторы рекомендуют цветную лимфографию как простую и эффективную методику профилактики лимфатических осложнений и риска развития вторичной лимфедемы.

Частота образования лимфоцеле после операции на молочной железе варьирует в широких пределах: от 2,5% до 51% до 3% - 85% [104, 105].

Синие красители (другие диагностические средства) используются для интраоперационной визуализации лимфатических сосудов при формировании лимфовенозных анастомозов [306].

Синие красители нетоксичны для лимфатических сосудов и узлов [307]. Редко наблюдаются легкие аллергические реакции в виде местной крапивницы и очень редко более тяжелые аллергии без летальных случаев [308, 309].

Комментарии 4: цветная лимфография выполняется для визуализации лимфатических сосудов путем введения раствора синего красителя (другие диагностические средства). В настоящее время цветная лимфография используется как подготовительный этап при выполнении рентген-контрастной лимфографии (лимфорентгенография) для выявления лимфатического сосуда [92]. В клинической практике наиболее часто используется метод непрямой цветной лимфографии. При его выполнении контрастное средство вводится в объеме 0,2 - 0,5 мл подкожно или внутрикожно с дальнейшим наблюдением его распространения по поверхностным лимфатическим сосудам. При прямой цветной лимфографии лимфатические сосуды можно инъецировать путем введения раствора внутрь лимфатического узла, используя чрескожный пункционный способ или открытый способ с выделением лимфатического сосуда или лимфоузла в операционной ране.

- Операции аутотрансплантации лимфатических узлов рекомендуются при I - II стадии лимфедемы [270, 271, 272].

УДД 1 УУР A

Комментарии: для аутотрансплантации (операции дренирующего направления) используются лимфоузлы из латеральной группы паховой области (выше уровня паховой связки), по которым не происходит отток лимфы нижней конечности. Этот метод лечения имеет длительный положительный эффект по купированию лимфедемы, профилактике инфекционных осложнений, улучшению эластичности кожи.

В систематическом обзоре с метаанализом [270] сделали заключение, что операции аутотрансплантация лимфатических узлов позволили значительно снизить количество рожистых воспалений, в 45% случаев пациенты перестали использовать компрессионный трикотаж, при этом операции имеют минимальное количество осложнений [270]. В мета-анализе [271] выявлена эффективность для уменьшения избыточного объема конечности и также для снижения количества рожистых воспалений.

В РКИ 2016 г. при ТВЛ достигнуто уменьшение объема конечности в среднем на 57%, снижение частоты рецидива инфекции и улучшение функции конечности [272].

- Комбинированные вмешательства рекомендуются для максимального повышения эффективности лечения лимфедемы [273].

УДД 3 УУР C

Комментарий: в систематическом обзоре 2019 г. показаны преимущества комбинации пересадки лимфоузлов и липосакции при лимфедеме [273]. Результаты этого систематического обзора предполагают, что комбинация пересадки лимфатических узлов и липоаспирации является методом, который может улучшить результаты, достижимые только одной из этих операций у пациентов с лимфедемой 2 - 3 стадии.