2.2 Физикальное обследование

- При установлении диагноза лимфедема конечностей рекомендуется оценить согласованность жалоб пациента, данных анамнеза заболевания, клинического осмотра и учесть наличие характерных объективных признаков лимфедемы [38, 61 - 65].

УДД 3 УУР C

Комментарий: в проанализированной рабочей группой литературе в различной форме формулируется положение, что в постановке диагноза "лимфедема" врач должен основываться на сочетании данных анамнеза и характерных клинических признаков.

- Рекомендуется в качестве характерных для лимфедемы рассматривать следующие объективные признаки [60 - 61, 64, 66, 69, 71 - 74]:

- Симптом Стеммера (Штеммера) [66 - 68];

- Отек распространяется на тыльную поверхность стопы/кисти (в крайних проявлениях иногда именуется как "дорзальный горб", "буйволиный горб") [68, 69];

- Безболезненность отека (болезненность в зонах увеличения объема конечности характерна для липедемы) [61, 66, 69, 70];

- "Квадратные пальцы" (только для нижних конечностей, отек пальцев, придающий им форму прямоугольника в продольном сечении) [71];

- Асимметрия отека при билатеральном поражении конечностей [69, 72].

УДД 2 УУР B

Комментарий: при оценке наличия отека на конечностях на ранней стадии лимфедемы следует иметь в виду, что изначально отек может затрагивать только проксимальные или только дистальные отделы конечностей, а при РМЖ-ассоциированной лимфедеме может начаться на грудной клетке.

- Рекомендуется проводить измерение окружности конечности (A02.03.007.002; A02.03.007.003; A02.03.007.006; A02.03.007.007) пациента с лимфедемой при постановке диагноза, контроля выраженности эффективности лечения [59, 61, 78, 91].

УДД 5 УУР C

Комментарий 1: необходимость количественной оценки отека конечности при лимфедеме поддержало 94% экспертов международного согласительного документа по диагностике и лечению лимфедемы [59]. Количественная оценка отека может проводиться с помощью измерения окружности конечности в определенных позициях или разными методами волюметрии.

Комментарий 2: измерение окружности конечности (определение окружности голени, бедра, шеи, предплечья, плеча) является простым и объективным способом количественной оценки степени отека, при этом он демонстрирует хорошую корреляцию с результатами волюметрии [80, 81]. Измерения могут быть сделаны на любом уровне верхней или нижней конечности, если клиницист использует анатомические ориентиры для воспроизведения измерений. Для соотнесения разницы в окружности конечностей со стадией лимфедемы можно использовать градацию Американской ассоциации физикальной терапии (APTA) [79]:

- Легкая лимфедема (1 стадия) - разница в длине окружности < 3 см;

- Умеренная лимфедема (2 стадия) - разница в длине окружности 3 - 5 см;

- Тяжелая лимфедема (3 стадия) - разница в длине окружности > 5 см.

Данную градацию можно использовать только при одностороннем поражении. Градация степени выраженности лимфедемы в данной системе условна, окончательно определяет стадию лимфедемы и степень ее выраженности врач, проводящий диагностику заболевания с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Комментарий 3: для упрощенной системы измерения длины окружности больной и здоровой конечности можно использовать предложения Международного консенсуса по лечению лимфедемы 2006 г. по проведению замеров в 4 точках [82].

Верхние конечности:

- Уровень пястно-фаланговых суставов;

- Запястье;

- 10 см дистальнее локтевого отростка локтевой кости;

- 10 см проксимальнее локтевого отростка локтевой кости;

Нижние конечности:

- Уровень пястно-фаланговых суставов;

- 2 см выше медиальной лодыжки;

- 10 см дистальнее нижнего полюса надколенника;

- 10 см проксимальнее верхнего полюса надколенника.