2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Инструментальная диагностика лимфедемы рекомендуется как объективный и документально-подтвержденный способ установления диагноза, а также для оценки эффективности различных методов лечения [59].

УДД 5 УУР C

Комментарий: в настоящее время нет прямых сравнительных испытаний, подтверждающих эффективность одного инструментального диагностического метода по сравнению с другим, хотя исследования продолжаются [83].

- Лимфосцинтиграфия рекомендуется для проведения дифференциальной диагностики этиологии отека и позволяет выявить наличие или отсутствие поражения лимфатической системы, наличие и степень проявления патологических процессов в лимфатической системе [59, 61, 65].

УДД 5 УУР C

Комментарий 1: лимфосцинтиграфия имеет высокую специфичность (1,0), оценки чувствительности метода неоднородны: от умеренной (0,62) до высокой (0,96) [92, 93, 94].

Комментарий 2: лимфосцинтиграфия (ЛСГ) позволяет установить клинический диагноз лимфедемы и определить степень морфологических и функциональных нарушений. ЛСГ является малоинвазивным методом непрямой лимфографии, которая основана на резорбции радиофармпрепарата (РФП) (диагностические радиофармацевтические средства) в лимфатическое русло. Многоцентровой анализ [90] показал, что лимфосцинтиграфия остается "золотым стандартом" для диагностики лимфедемы и единственным документированным инструментальным методом диагностики с морфологической и функциональной интерпретацией результатов, который позволяет поставить клинический диагноз на основании анализа количественных и качественных результатов исследования.

Комментарий 3: с помощью лимфосцинтиграфии проводится [95]:

- оценка места введения РФП (депо), время заполнения и количество лимфатических сосудов, диагностика лимфатического блока;

- оценка симметричности и своевременности фиксации наноколлоида (РФП) в лимфоузлах и их относительное количество;

- выявление коллатерального лимфотока и обратного кожного рефлюкса, коллатерального заполнения лимфоузлов;

- оценка влияния лечения на транспорт лимфы;

- количественная оценка резорбционной функции лимфатических капилляров по клиренсу, который определяется по времени полувыведения радиофармпрепарата из депо или места его инъекции [96].

ЛСГ позволяет определить [97]:

- накоплении наноколлоида (РФП) в местах инъекции (депо) и визуализацию дистального отдела коллектора;

- количества функционирующих коллекторных лимфатических сосудов, своевременности и интенсивности контрастирования путей транспорта лимфы до паховых (подмышечных) лимфатических узлов;

- наличии нарушения лимфотока: по степени нарушения лимфотока (полный/неполный блок), по уровню блока (проксимальный/дистальный); коллатеральный лимфоток в глубокую лимфатическую систему либо в контралатеральную сторону; обратного кожного рефлюкса по распространенности (локальный/диффузный);

- симметричности и своевременности накопления наноколлоида (РФП) в паховых (подмышечных) лимфатических узлах, а также оценка интенсивности их контрастирования;

- проходимости грудного лимфатического протока.

Комментарий 4: для лимфосцинтиграфии в РФ в настоящее время зарегистрирован и применяется РФП, представленный коллоидными частицами человеческого альбумина с нейтральным pH и размерами 4 - 100 нм, из которых не менее 95% имеют диаметр 80 нм. Данный наноколлоид (РФП) применяется для сцинтиграфии лимфатической системы конечностей с целью выявления патологии. Препарат предназначен для использования только в качестве диагностического средства. Содержание набора перед его подготовкой к исследованию не является радиактивным. Препарат становится радиактивным после нанесения радиоактивной метки раствором пертехнетата натрия-⁹⁹Tc, а полученные меченные коллоидные наночастицы альбумина используются для подкожного введения. Таким образом, после добавления к препарату раствора радиактивного препарата - пертехнетата натрия-⁹⁹Tc, частицы становятся радиактивными или меченные радиоизотопом (радиактивная метка). Радиофармпрепарат используется для исследования лимфатической системы.

Комментарий 5: фармакокинетические свойства РФП. После подкожной инъекции в соединительную ткань 30 - 40% вводимых меченных ⁹⁹Tc коллоидных частиц альбумина (менее 100 нм) фильтруются в лимфатические капилляры, основной функцией которых является дренирование белков из интерстициальной жидкости обратно в кровь. Затем меченные ⁹⁹Tc коллоидные частицы альбумина переносятся по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы и коллекторные лимфатические сосуды, а затем попадают в лимфатические узлы. Часть введенной дозы РФП фагоцитируется гистиоцитами в месте инъекции. Основное количество РФП из лимфатической системы попадает в кровь и накапливается преимущественно в ретикулоэндотелиальной системе печени, селезенки и костного мозга; в следовых количествах препарат удаляется с мочой.

Комментарий 6: использование контрастного инъекционного метода с использованием РФП сопровождается незначительной лучевой нагрузкой (менее 1 мЗв) и имеет минимальные риски побочных эффектов, среди которых, согласно инструкции к РФП очень редко (< 1/10 000) встречаются аллергические реакции как системные, так и местные (эритема, крапивница, отек [98].

Комментарий 7: высокая эффективность и диагностические возможности лимфосцинтиграфии представлены в систематических обзорах и одноцентровых исследованиях [99, 100, 101].

- Лимфосцинтиграфия рекомендуется для качественной и количественной оценки результатов лечения с использованием лимфодренирующих операций и консервативной терапии [100].

УДД 3 УУР C

Комментарий 1: "классическая" лимфосцинтиграфия дает 2D-изображения, для точной анатомической локализации лимфатических аномалий используется технология однофотонной эмиссионной компьютерной томографии лимфатических узлов (ОФЭКТ), в которой сцинтиграфическое изображение с использованием препаратов на основе технеция (диагностические радиофармацевтические средства) сочетается с 3D-изображениями РКТ, достаточно точно отображающих локализацию радиоактивного сигнала по отношению к другим тканям [97, 102].

Комментарий 2: исследования лимфодинамического состояния и клинической эффективности лимфовенозного анастомоза (ЛВА) у пациентов с лимфедемой нижних конечностей с использованием 2-фазной лимфосцинтиграфии с РФП с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией лимфатических узлов показали высокую степень информативности [102]. Проводилось определение взаимосвязи между функциональной и морфологической информацией. На ранних и отсроченных снимках оценивались накопление в паховых лимфатических узлах, дермальный обратный поток и их последовательные чередования, а также рассчитывалось соотношение накопления РФП в печени к крови и паховых лимфатических узлов к крови. Все участники были классифицированы на 6 типов лимфодинамических состояний на основе результатов изображений. Пациенты как с дермальным обратным потоком, так и с сопутствующим нормальным накоплением лимфатических сосудов перешли на ЛВА и прошли вторую лимфосцинтиграфию после операции. Наибольшая популяция была отнесена к типу 4 с постоянным дефектом накопления в паховых лимфатических узлах, наблюдалось снижение дермального обратного тока лимфы в результате функционирования ЛВА. Соотношение печени к крови, как на ранних, так и на отсроченных снимках и соотношение паховых лимфатических узлов к крови на отсроченном изображении значительно увеличилось после ЛВА.

Комментарий 3: лимфосцинтиграфия с ОФЭТКТ позволяет одновременно оценить, как функциональное, так и морфологическое состояние лимфатической системы у пациентов с лимфедемой нижних конечностей. Используя эти процедуры, была разработана категоризация типов для пациентов, которая отражает их лимфодинамическое состояние. Клиническая эффективность ЛВА также может быть оценена количественно по полученным результатам.

- Рекомендуется проводить дуплексное сканирование вен конечностей (A04.12.005; A04.12.005.004; A04.12.006; A04.12.006.002) с целью выявления или исключения тромбоза и посттробофлебитического поражения вен конечностей [59, 61, 65, 66].

УДД 5 УУР C

Комментарии: дуплексное сканирование вен верхних и дуплексное сканирование вен нижних конечностей при лимфедеме может проводиться с целью выявления или исключения тромбоза и посттробофлебитического поражения вен конечностей, выявления иной патологии, сопровождающейся отеком или увеличением объема конечности, а также при ультразвуковом исследовании мягких тканей для оценки состояния мягких тканей перед началом и в процессе лечения лимфедемы (эхогенность кожи и подкожной клетчатки, наличие полостей свободной жидкости, дифференцировки кожного слоя (размытость границы кожи и подкожной клетчатки), толщины кожного слоя, подкожной клетчатки, глубокой фасции и мышечного слоя).

- Рекомендуется применение флюоресцентной лимфографии (A22.01.008) (ICG-лимфография, NIR-лимфография) в качестве самостоятельного метода диагностики и для картирования лимфатических сосудов и лимфатических узлов [59, 61].

УДД 5 УУР C

Комментарий: флуоресцентная лимфография (A22.01.008) является современной разновидностью непрямой лимфографии с применением #индоцианина зеленого (indocyanine green, ICG, ICG-лимфография), который вводится подкожно в объеме 0.2 мл [107]. Индоцианин зеленый имеет четко выраженный максимум поглощения в инфракрасной области при 800 нм в плазме крови или в крови, что позволяет выполнить лимфографию в ближнем инфракрасном диапазоне (near-infrared (NIR) lymphography, NIR-лимфография) [106]. С помощью этого метода была показана возможность визуализации аномальной лимфатической архитектуры и скорости лимфотока у пациентов с вторичной лимфедемой [107]. Благодаря высокому проникновению и низкому рассеянию света в ближнем инфракрасном диапазоне флуоресцентная лимфография позволяет точно визуализировать лимфатические структуры на глубине до 2 см под кожей, и количественно оценивать сократимость собирательных сосудов с использованием флуоресцентной лимфографии [108]. Флуоресцентная лифография позволяет наблюдать различные модели обратного кожного лимфотока (всплеск, звездная пыль и диффузный), которые коррелируют с тяжестью лимфатической дисфункции и клиническими симптомами [109]. Флуоресцентная лимфография является быстрым, высокочувствительным, воспроизводимым методом, обеспечивающим точные детали анатомии лимфатических сосудов и функции лимфангионов, а также ответ на терапию [110]. Недостатки заключаются в ограничении глубины визуализации ( 2 см от поверхности кожи), нежелательных физико-химических свойствах индоцианин зеленого - плохая стабильность, самозатухание и низкий квантовый выход, что может быть преодолено только через разработку клинически одобренных контрастов, оптимизированных для лимфатической системы [111]. Учитывая ограничение глубины визуализации, для получения наиболее объективных результатов исследования до его выполнения необходимо убрать жидкостный компонент лимфедемы [111]. Флуоресцентная лимфография у пациентов с известной лимфедемой продемонстрировала чувствительность 1,0 и специфичность 1,0 по сравнению с КТ (компьютерная томография мягких тканей) и МРТ (магнитно-резонансная томография мягких тканей) (чувствительность 0,97, специфичность 0,55 и точность 0,82 при сравнении с лимфосцинтиграфией) [112, 113]. Флуоресцентная лимфография может выполняться путем введения флуоресцирующего вещества (диагностические средства) непосредственно в лимфатический сосуд, визуализируемый после предварительного выполнения непрямой цветной лимфографии, либо путем внутрикожного введения вблизи области интереса, когда область интереса визуализируется с помощью камеры со связанным зарядом (coupled-charged detector, CCD).

Флуоресцентная лимфография в ближнем инфракрасном диапазоне является высокочувствительной и быстро воспроизводимой, и обеспечивает мельчайшие детали для анатомии лимфатических сосудов и функции лимфангионов, а также ответа на терапию.

В таблице I представлены стадии лимфедемы при флуорецсцентной лимфографии. Наблюдаемые фенотипы флуоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне и стадия заболевания [110].

- Лимфорентгенография рекомендуется для визуализации расположения лимфатических сосудов и лимфатических узлов в том случае, когда требуется получение объективной информации для проведения операций на лимфатической системе [59, 61, 65].

УДД 5 УУР C

Комментарий 1: лимфорентгенография является методом с прямым (непрямым) введением контрастных средств и реннтгенографической визуализацией лимфатической системы. При выполнении лимфорентгенографии возможна оценка состояния сократительного аппарата лимфатических сосудов путем определения формы лимфососуда и его сегментации на лимфангионы. При этом сегментация, имеющая форму "веретен" или "бус", свидетельствует о том, что сократительный аппарат сохранил свои функциональные свойства. Если сосуд не сегментирован и имеет форму "трубы" - это свидетельство утраты сократительной способности. Для оценки выраженности патологического процесса следует определять соотношение сегментированных сосудов к несегментированным [95]. Метод позволяет выявить уровень блокады лимфотока (дистальный, средний, проксимальный), его характер (полный, неполный), степень поражения лимфатических сосудов (гиперплазия, гипоплазия, аплазия) и другие симптомы (извитость лимфатических сосудов, ретроградный лимфоток, экстравазация).

- Компьютерная лимфография рекомендуется для пространственной визуализации лимфатической системы, определения ее анатомического строения, качественного и количестенного состояния при проведении операций на лимфатической системе [59, 61, 65].

УДД 5 УУР C

- МРТ-лимфография рекомендуется при гиперплазии лимфатических сосудов с целью выявления и определения особенностей поражения лимфатической системы и для проведения операций на лимфатической системе [61, 65, 114].

УДД 3 УУР C

Комментарий 1: бесконтрастная магнитно-резонансная лимфография (контрастная МР-лимфография) является неинвазивным методом диагностики.

Комментарий 2: контрастное усиление позволяет визуализировать большее количество лимфатических сосудов [115]. Это связано с изолированностью истоков лимфатических сосудов, вследствие которой введенное контрастное средство может достичь только части лимфатических сосудов конечностей [116]. Анатомическая информация полезна в предоперационном периоде для определения области формирования [117, 118].

Комментарий 3: контрастная МРТ-лимфография конечностей относится к непрямым методам лимфографии. В качестве резорбции контратного средства используется гадобутрол** [119].