Особенности терапии нефрогенной артериальной гипертензии

- Рекомендуется регулярное измерение АД на периферических артериях у пациентов с хроническими болезнями почек [2, 96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется рассмотреть как показание к немедикаментозной терапии выявление высокого нормального уровня АД у детей с патологией почек [2, 96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется немедикаментозная и медикаментозная антигипертензивная терапия при диагностике нефрогенной АГ у детей. Принципы немедикаментозной терапии нефрогенной АГ соответствуют таковым при эссенциальной гипертензии [2, 96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Детям с нефрогенной АГ (исключая пациентов с сольтеряющими формами болезней почек), особенно на фоне гиперволемии, рекомендуется соблюдать диету с пониженным содержанием соли: избегать подсаливания пищи во время приготовления и во время еды, использовать продукты с содержанием соли < 0,5 г/100 г продукта (указано в составе продукта) [7, 8, 52, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Для пациентов с хроническими болезнями почек (ХБП) целевым уровнем АД рекомендуется АД < 90 процентиля по полу, возрасту, росту для детей младше 16 лет и менее 130/80 мм рт. ст. - для пациентов 16 лет и старше. При хорошей переносимости антигипертензивной терапии у пациентов младше 16 лет уровень АД может быть снижен: < 75 процентиля при непротеинурических вариантах нефропатий и < 50 процентиля при протеинурических вариантах [7, 8, 52, 66, 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Для пациентов 16 лет с протеинурическими вариантами патологии почек рекомендуется снижение средне-суточного уровня АД (по данным СМАД) до 125/75 мм рт. ст. Необходимо помнить, что пациенты не должны иметь эпизоды гипотензии, регистрируемые как при разовых измерениях, так и по данным СМАД [7, 8, 68, 81, 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется уровень АД, не превышающий 90 процентиль по полу, возрасту, росту для детей младше 16 лет и 130/80 мм рт. ст. - для пациентов 16 лет и старше, при острых заболеваниях почек, особенно в случаях развития острого почечного повреждения [7, 8, 68, 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется осуществлять выбор препарата стартовой антигипертензивной терапии с учетом возраста ребенка, характера почечной патологии, расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), волемического и электролитного статуса пациента, наличия сопутствующих заболеваний [7, 8, 68, 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5

- Рекомендуется использовать с антигипертензивной целью у пациентов с ХБП ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, за исключением случаев с наличием абсолютных противопоказаний: гиперкалиемия (> 5,5 ммоль/л), двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной почки [7, 8, 94, 98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Выбор препарата из группы ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II определяется функцией почек и печени. Дозы препаратов должны быть скорректированы по рСКФ. Лечение проводится под контролем уровней креатинина, калия крови каждые 5 - 10 дней от момента назначения и повышения дозы препарата. При повышении креатинина крови 25% от исходного на фоне терапии динамический контроль креатинина и калия крови проводят через 4 - 6 дней: при дальнейшем нарастании креатинина крови в динамике необходимо снизить дозу/отменить препарат. Повышение креатинина крови > 25% от исходного, калия крови > 5,5 ммоль/л требует снижения дозы/отмены препарата с контролем креатинина и калия крови через 4 - 6 дней.

- Рекомендуется использование производных дигидропиридина у новорожденных с АГ [99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии. Гиповолемия характерна для детей с обострением нефротического синдрома, полиурией (тубулопатии, поликистозная болезнь почек, тубулоинтерстициальный нефрит). Проявляется тахикардией, удлинением времени наполнения капилляров в пробе с давлением, акроцианозом, периферической гипотермией, повышением гематокрита и мочевины крови. Время капиллярного наполнения определяется путем надавливания на кожу в области центральной части грудины в течение 5 сек. с последующей оценкой времени восстановления цвета бледного пятна. В норме время капиллярного наполнения составляет 2 - 3 сек. Замедление восстановления цвета кожи после надавливания свидетельствует о сниженной тканевой перфузии. В случае нефрогенной АГ, сопровождающейся гиперволемией (ренальная острая почечная недостаточность и острое почечное повреждение, острая фаза гломерулонефрита, сопутствующая сердечная недостаточность) препаратами выбора являются диуретики. Гиперволемия характеризуется тахикардией, повышением амплитуды пульсации югулярных (яремных) вен, респираторными нарушениями, гипертермией конечностей.

Лечение нефрогенной АГ у детей проводится согласно общепринятым принципам: от монотерапии - к комбинированному лечению, от низких терапевтических доз - к средне-высоким. Рекомендуемые комбинации препаратов: ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II + производные дигидропиридина, ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II + тиазидные диуретики (особенно у подростков и у пациентов с тенденцией к гиперкалиемии); менее эффективно сочетание ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II + бета-адреноблокаторы; не показано использование комбинации ингибиторы АПФ + антагонисты рецепторов ангиотензина II [89, 90].

Терапия в эффективных дозах должна быть продолжена у пациентов под контролем уровня АД на протяжении всего периода сохранения факторов риска, способствующих развитию АГ, но не менее 3 месяцев. Коррекция доз гипотензивных препаратов осуществляется с учетом уровня АД в разовых измерениях/по СМАД, рСКФ, калия крови.

Объем гипотензивной терапии пересматривается при изменении параметров физического развития ребенка (масса тела, рост), устранении/возникновении провоцирующих факторов (иммуносупрессивная терапия), изменении активности заболевания, коррекции коморбидных состояний, но не реже 1 раза в 3 месяца.