1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Первичная артериальная гипертензия, в большинстве случаев выявляется у детей старше 6 лет, на фоне отягощенной наследственности по АГ у родственников 1-й и 2-й степени родства, часто на фоне избыточной массы тела или ожирения. Уровень повышения АД, как правило, более низкий по сравнению с вторичной гипертензией, чаще выявляется систолический характер гипертензии. Окончательная постановка диагноза возможна после исключения вторичных причин АГ. В большинстве случаев первичная АГ протекает бессимптомно. Жалобы (головная боль, головокружение, сердцебиение эмоциональная лабильность и т.д.) носят неспецифичный характер, чаще обусловлены вегетативными нарушениями [9].

Ренальная и вазоренальная АГ. Занимает первое место по представленности среди симптоматических АГ. Основные причины ренальной АГ: приобретенные заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит, гемолитико-уремический синдром, травма почек), амилоидоз почек, новообразования почки и наследственная патология почек (наследственный поликистоз почек, синдром Альпорта, гипоплазия почек). Причинами вазоренальной гипертензии являются фибромышечная дисплазия почечной артерии, аневризма почечной артерии, гипоплазия почечной артерии, артериовенозная фистула, панартериит, сдавление почечной артерии извне (на фоне опухолевого процесса), тромбоз или эмболия, стеноз почечной артерии и/или вены. Клиническими маркерами вазоренальной гипертензии являются: выраженная АГ 2 степени, чаще диастолического характера, возможен систолический шум в области проекции почечных артерий (в области брюшной полости), асимметрия АД на конечностях, возможен распространенный артериоспазм и нейроретинопатия [7 - 9].

Врожденный стеноз почечных артерий - наиболее частая причина реноваскулярной гипертонии у детей. Характерно высокое, стойкое повышение АД, преимущественно диастолического характера, рефрактерное к проводимой гипотензивной терапии. Часто прослушивается систолический шум в области пупка, а также в эпигастральной области, соответствующей месту отхождения почечной артерии от брюшной аорты. Рано развиваются изменения в органах-мишенях: гипертрофия левого желудочка, выраженные изменения на глазном дне [7 - 9].

Фибромышечная дисплазия почечных артерий чаще встречается у лиц женского пола. Стеноз чаще локализуется в средней части почечной артерии, хотя возможен и дистальный стеноз. Артерия имеет вид четок, коллатеральная сеть не выражена [7 - 9].

Аорто-артериит неспецифический - "болезнь отсутствия пульса" или болезнь Такаясу является относительно редкой патологией у детей. Клинические проявления заболевания характеризуются выраженным полиморфизмом. На начальной стадии заболевания преобладают общие воспалительные симптомы, проявляющиеся повышением температуры тела, миалгиями, артралгиями, узловатой эритемой. Эти изменения соответствуют начальной стадии сосудистого воспаления. Дальнейшие клинические проявления связаны с развитием стенозирования артерий, с последующей ишемией соответствующего органа. Характерны асимметрия или отсутствие пульса и АД на лучевых артериях, определяется систолический шум над пораженными артериями. Часто выявляется поражение аортального клапана (недостаточность) и митрального клапана (недостаточность), развитие миокардита, возможна легочная гипертензия, симптомы сердечной недостаточности. АГ имеет злокачественный характер и связана со стенотической и тромботической окклюзией почечных артерий, аортальной регургитацией с повреждением барорецепторов каротидного и аортального синусов, снижением эластичности аорты, стенозом сонных артерий, приводящих к ишемии мозга и раздражению хеморецепторов и вазомоторных центров продолговатого мозга [7, 9].

Узелковый периартериит. Заболевание характеризуется злокачественной АГ, специфическими изменениями со стороны кожи в сочетании с абдоминальными и коронарными болями, полиневритами, гипертермией, выраженными воспалительными изменениями со стороны крови. В основе заболевания лежит васкулит мелких и средних артерий, приводящий к поражению почечных артерий [7 - 9].

Коарктация аорты встречается у 8% больных с врожденными пороками сердца, является наиболее частой причиной АГ у детей раннего возраста. Клиническая картина зависит от места, степени сужения аорты и развития коллатералей. Основной симптом-отсутствие или ослабление пульса на нижних конечностях, при этом пульс на верхних конечностях усилен. АД на руках равно или значительно выше, чем на АД ногах. В тяжелых случаях АД на ногах ниже на 20 - 30 мм рт. ст. и более по сравнению с АД на руках. Часто возникает головная боль. Выслушивается грубый систолический шум над сердечной областью, над ключицами, проводящийся на спину. Розовая окраска кожи лица и груди сочетается с бледной холодной кожей на нижних конечностях. Часто имеется пульсация в яремной ямке и области сонных артерий. На коже грудной клетки образуется обширная сеть коллатералей. Основной метод лечения - хирургический. Следует подчеркнуть, что даже после успешной операции резекции коарктации аорты сохраняется высокий риск развития АГ, который составляет от 17 до 77% [25, 26].

Эндокринные формы АГ. Согласно эпидемиологическим данным, вторичные формы АГ, обусловленные эндокринными причинами, являются достаточно редким состоянием (0,05% - 6%) в структуре АГ [27, 28]. Особенностями эндокринных форм АГ являются кризовое течение АГ, резистентность или недостаточная эффективность стандартной гипотензивной терапии, дебют заболевания ранее 6-ти летнего возраста.

Болезни надпочечников, при которых имеет место АГ:

1. Первичный гиперальдостеронизм

2. Синдром Кушинга

3. Опухоли с гиперпродукцией кортикостероидов

4. Врожденные нарушения процесса биосинтеза кортикостероидов

5. Болезни мозгового слоя надпочечников - феохромоцитома

Первичный гиперальдостеронизм - синдром Конна. Основное проявление болезни связано с гиперпродукцией альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. Ведущими симптомами являются сочетание АГ и гипокалемии. АГ может носить как лабильный, так и стабильный характер, злокачественная форма встречается редко. Симптомы гипокалемии характеризуются мышечной слабостью, преходящими парезами, судорогами и тетанией. Избыточная секреция альдостерона приводит к нарушению транспорта электролитов в почках с развитием гипокалиемической тубулопатии. При этом наблюдается полиурия, никтурия, гипоизостенурия [7, 8].

Феохромоцитома - доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток, продуцирующая большое количество катехоламинов. Частота встречаемости феохромоцитомы составляет 0,2 - 2% среди всех АГ. В 90% случаев феохромоцитома локализуется в мозговом слое надпочечников. В 10% отмечается вненадпочечниковая локализация феохромоцитомы - параганглиома в симпатических параганглиях по ходу грудной и брюшной аорты, в воротах почек, в мочевом пузыре.

По клиническому течению различают три формы феохромоцитомы:

1. Бессимптомная латентная, с очень редкими повышениями АД.

2. С кризовым течением на фоне нормального АД в межприступный период.

3. С нетяжелыми гипертоническими кризами на фоне постоянно повышенного АД.

В кризах уровень АД повышается мгновенно в течение нескольких секунд колеблется от 180 до 220 мм рт. ст., максимально до 250 - 300 мм рт. ст. для систолического АД и до 110 - 130 мм рт. ст. для диастолического АД. Вне криза АД может находиться в пределах нормальных значений, реже умеренно повышено. Провоцирующими факторами выброса катехоламинов являются физическое и эмоциональное перенапряжение, травма, оперативное вмешательство. Больные испытывают чувство страха, бледны, возникает резкая головная боль пульсирующего характера, сопровождаемая головокружением, сердцебиением, потливостью, тремором рук, тошнотой, рвотой, болями в животе. На ЭКГ регистрируется нарушение процесса реполяризации, нарушения сердечного ритма. Возможно развитие инсульта, инфаркта миокарда [7, 8].

Синдром Иценко-Кушинга. Характерны лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена [7, 8].

АГ на фоне заболевания щитовидной железы. Гипертиреоз сопровождается симптомами тиреотоксикоза: снижение массы тела при сохраненном аппетите, тахикардия, аритмия, тревожность. Для гипотиреоза характерны повышенная потливость, утомляемость, сонливость, бледность, снижение памяти, склонность к запорам [7, 8].

АГ, ассоциированная с синдромом обструктивного апноэ во сне. Чаще встречается у подростков с ожирением. Характерны: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон [21].

Моногенные формы АГ встречаются крайне редко, характерна выраженная резистентная АГ, рефрактерная к стандартной гипотензивной терапии [7 - 9]:

- Синдром мнимого избытка минералокортикоидов - наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией в гене HSD11B2 (16q22), кодирующем 11й-гидроксистероиддегидрогеназу. Клинические проявления задержка роста, полиурия, полидипсия появляются в раннем возрасте.

- Семейный гиперальдостеронизм, тип 1 (глюкокортикоид-опосредованный гиперальдостеронизм). Наследование аутосомно-доминантное, возникает при мутациях генов CYP11B1 или CYP11B2, расположенных на длинном плече 8 хромосомы (8q24). Характеризуется повышением синтеза альдостерона. Клинические проявления: задержка роста, полиурия, полидипсия. Нормализация уровня альдостерона на фоне приема глюкокортикоидов.

- Семейный гиперальдостеронизм, тип 2. Наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное избыточным автономным синтезом альдостерона и связанное с мутацией гена CLCN2, кодирующего хлорный канал 2 типа, расположенного на длинном плече 3 хромосомы (3q27). Характеризуется отсутствием эффекта от глюкокортикоидов.

- Семейный гиперальдостеронизм, тип 3. Наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией в гене KCNJ5 (11q23), кодирующем G-протеин калиевых каналов. Клинические проявления: раннее развитие тяжелой артериальной гипертензии, задержка роста, полиурия.

- Семейный гиперальдостеронизм, тип 4. Наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией в гене CACNA1H (16p13), кодирующем кальциевые каналы. Клинические проявления: артериальная гипертензия на первой декаде жизни, вариабельные пороки развития, задержка умственного развития, задержка роста, полиурия.

- Семейный гиперальдостеронизм, тип 5. Наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией в гене CACNA1D (3p14.3), кодирующем кальциевые каналы. Клинические проявления: артериальная гипертензия на первой декаде жизни, судороги, неврологические нарушения, задержка роста, полиурия.

- Синдром Гордона (Псевдогипоальдостеронизм тип 2). Наследование аутосомно-доминантное, возникает при мутациях в генах WNK4 (17q21.2), WNK1(12p13.3), KLHL3 (5q31), CUL3 (20q36.2), что приводит к нарушению функции эпителиального тиазид-чувствительного натрий-хлорного котранспортера, повышенной реабсобции натрия и формированию объемозависимой АГ. Основные клинические проявления: задержка роста, дисгидроз, мышечная слабость, тошнота.

- Синдром Лидла (псевдоальдостеронизм). Наследование аутосомно-доминантное, возникает при мутациях генов, расположенных на коротком плече 16 хромосомы SCNN1A (12p13.31), SCNN1B (16p12.2-p12.1) и SCNN1G (16p12.2), кодирующих синтез , , субъединиц амилорид-чувствительного натриевого канала дистальных канальцев почек. Клинические проявления: задержка роста, полиурия, ранний дебют.

- Синдром артериальной гипертензии с брахидактилией - наследственное аутосомно-доминантное заболевание, связанное с мутацией гена PDE3A (12p12), кодирующего синтез фосфодиэстеразы 3А. Заболевание характеризуется ускоренной пролиферацией гладкомышечных клеток сосудов с развитием периферической вазоконстрикции; дизрегуляцией паратиреоидного гормона с развитием псевдо-гиперпаратироидизма. Характерны низкорослость, брахидактилия, аномалии сосудов головного мозга и спинного мозга.