Приложение N 4. Рапорт (заявление) о возмещении расходов на проезд (Рекомендуемая форма)

Генеральному прокурору

Российской Федерации

(заместителю Генерального прокурора

Российской Федерации - Главному

военному прокурору, прокурору

субъекта Российской Федерации,

военному прокурору окружного звена)

____________________________________

(классный чин, воинское звание,

фамилия, инициалы)

от ________________________________,

(классный чин, воинское звание,

___________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

проживающей(его) по адресу: ________

___________________________________,

тел.: _____________________________,

СНИЛС: _____________________________

Рапорт (заявление)

о возмещении расходов на проезд

Прошу возместить расходы в сумме ______________________________ рублей,

связанные с проездом ______________________________________________________

(адреса места жительства (пребывания),

__________________________________________________________________________.

лечения военнослужащего, прокурора, медицинской организации)

Проезд совершен по маршруту: __________________________________________

(даты и маршруты проезда)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Лицо, совершившее проезд: ____________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

В связи с прохождением медицинской реабилитации военнослужащего

(прокурора) ______________________________________________________________.

(классный чин, воинское звание), фамилия, имя, отчество

(при наличии) прокурора, военнослужащего)

Возмещение расходов на проезд прошу произвести по следующим реквизитам:

номер счета ___________________________________________________________

наименование банка ____________________________________________________

корреспондентский счет банка __________________________________________

БИК ___________________ ИНН ___________________ КПП ___________________

К рапорту (заявлению) прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.

4. ___________________________________________________________________.

5. ___________________________________________________________________.

6. ___________________________________________________________________.

7. ___________________________________________________________________.

8. ___________________________________________________________________.

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Расписку-уведомление получил: _________________________________________

(дата, подпись, фамилия, инициалы)