Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемая форма)

Генеральному прокурору

Российской Федерации

(заместителю Генерального прокурора

Российской Федерации -

Главному военному прокурору)

____________________________________

(классный чин, воинское звание,

фамилия, инициалы)

от _________________________________

(классный чин, воинское звание,

___________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

проживающей(его) по адресу: ________

___________________________________,

тел.: _____________________________,

СНИЛС: _____________________________

Заявление

Прошу предоставить мне бесплатную путевку (с оказанием услуг

по размещению и питанию) на период прохождения с "__" __________ 20__ г.

по "__" __________ 20__ г. медицинской реабилитации

__________________________________________________________________________,

(классный чин, воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

являющегося моим (моей) __________________________________________________.

(указать степень родства)

"__" __________ 20__ г. _________________________

(подпись заявителя)