Приложение N 1. Заявление на проведение психофизиологического обследования (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на проведение психофизиологического обследования

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________ года рождения, паспорт: серия ______, номер __________, выдан:

_______________________________________________________

дата выдачи _______________________________________, проживающий по адресу:

__________________________________________________________________________,

добровольно выражаю свое согласие на участие в проведении

психофизиологического обследования.

Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен с целями и

основными правилами, сроками и порядком проведения психофизиологического

обследования.

Мне разъяснено, что:

психофизиологическое обследование проводится только после моего

письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;

перед началом психофизиологического обследования я буду ознакомлен с

содержанием психофизиологического обследования;

в процессе проведения психофизиологического обследования я имею право в

любой момент отказаться от дальнейшего участия в его проведении;

результаты психофизиологического обследования будут использованы только

в целях профессионального отбора, предусмотренного статьей 53 Воздушного

кодекса Российской Федерации.

Причин, препятствующих моему участию в проведении психофизиологического

обследования, не имеется и я готов соблюдать порядок его проведения.

Правильность сообщенных мною сведений, согласие на предоставление,

обработку и хранение индивидуальных психологических и психофизиологических

персональных данных подтверждаю собственной подписью.

"__" __________ 20__ г. ___________________________

(подпись)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Я подтверждаю, что разъяснил (разъяснила) обследуемому лицу цели и

основное содержание психофизиологического обследования и настоящего

согласия на проведение психофизиологического обследования, обработку и

использование персональных данных.

___________________________________________________________________________

(отметка о проведении психофизиологического обследования, дата

проведения, причины прекращения или невозможности проведения

психофизиологического обследования)

Исполнитель _________ _____________________________________ _______________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (должность)

"__" __________ 20__ г.