УТВЕРЖДЕНО
Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 24.01.2005 № 8н
В Инспекцию Федеральной налоговой службы
	
(наименование налогового органа)
от  
(полное наименование организации; фамилия, имя,
	
отчество индивидуального предпринимателя)
	
(место  нахождения организации;
	
место жительства индивидуального предпринимателя)
	
(ОГРН, ИНН/КПП, № лицензии на организацию и содержание тотализаторов и игорных заведений организации;
	
ИНН, ОГРНИП, № лицензии на организацию и содержание тотализаторов и игорных заведений индивидуального предпринимателя)
заявление
о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес
В соответствии с пунктом 2 статьи 366 главы 29 Налогового кодекса Российской Федерации

(полное наименование организации; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

просит зарегистрировать следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:
игровые столы
№ п/п	Место установки объекта
налогообложения *	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	

			

			
Итого		
игровые автоматы
№ п/п	Место установки объекта налогообложения *	Заводской номер и завод-изготовитель	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	4	

				

				
Итого		

кассы тотализаторов
№ п/п	Место установки объекта
налогообложения *	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	

			

			
Итого		
кассы букмекерских контор
№ п/п	Место установки объекта
налогообложения *	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	

			

			
Итого		
Всего количество объектов налогообложения составляет  	
(прописью)
		единиц.

Примечания. 1. Каждый объект налогообложения, указанный в пункте 1 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации, подлежит регистрации в налоговом органе по месту установки этого объекта налогообложения не позднее чем за два рабочих дня до даты установки каждого объекта налогообложения.
2. Объект налогообложения считается зарегистрированным с даты представления налогоплательщиком в налоговый орган заявления о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес.
Заявление – представлено лично налогоплательщиком, уполномоченным представителем; направлено в виде почтового отправления (нужное подчеркнуть).

Руководитель организации (Индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		20		 г.	М.П.	

Уполномоченный представитель				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		20		 г.	
Отметка о регистрации заявления:
“		”		20		 г.	

(подпись)		(фамилия, инициалы должностного лица налогового органа)		
(Штамп налогового органа)