Приложение
к свидетельству о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес
от		20		г. №		,	
выданному  
(полное наименование организации, ОГРН,

ИНН/КПП, № лицензии на организацию и содержание

тотализаторов и игорных заведений; фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя, ОГРНИП, ИНН,

№ лицензии на организацию и содержание тотализаторов

и игорных заведений)
Указанным налогоплательщиком “		”		20		г.  на основании заявления о	
регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес, указанных в данном свидетельстве о регистрации объекта (объектов) налогообложения, снят(ы) с регистрации в  
(наименование налогового органа)

следующий объект (объекты) налогообложения налогом на игорный бизнес:
№
п/п	Наименование объектов налогообложения налогом на игорный бизнес	Место установки объектов налогообложения налогом на игорный бизнес *	Заводской номер и завод-изготовитель (для игровых автоматов)	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	4	5	

					

					
Итого		
* Место установки объекта налогообложения – наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома; другие места расположения объекта налогообложения (например, станция метро, парк культуры и отдыха).
Основание: заявление о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес  
(полное наименование организации; фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя)
от “		”		20		 г.	
Дата представления в налоговый орган “		”		20		 г.	
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
					
(наименование налогового органа)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.