УТВЕРЖДЕНО
Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 24.01.2005 № 7н
Инспекция Федеральной налоговой службы

(наименование налогового органа)

(штамп налогового органа)
СВИДЕТЕЛЬСТВО 
о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес
от		20		г. №		
Настоящее свидетельство выдано  
(полное наименование организации, ОГРН, ИНН/КПП, № лицензии на

организацию и содержание тотализаторов и игорных заведений; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

ОГРНИП, ИНН, № лицензии на организацию и содержание тотализаторов и игорных заведений)

(место нахождения организации; место жительства индивидуального предпринимателя)

в том, что указанный налогоплательщик “		”		20		г. зарегистрировал	
в  
(наименование налогового органа)

следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:
игровые столы
№ п/п	Место установки объекта налогообложения *	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	

			

			
Итого		
игровые автоматы
№ п/п	Место установки объекта налогообложения *	Заводской номер и завод-изготовитель	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	4	

				

				
Итого		
кассы тотализаторов
№ п/п	Место установки объекта налогообложения *	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	

			

			
Итого		
кассы букмекерских контор
№ п/п	Место установки объекта
налогообложения *	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	

			

			
Итого		
Всего количество объектов налогообложения составляет  
(прописью)
	единиц.

* Место установки объекта налогообложения – наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома; другие места расположения объекта налогообложения (например, станция метро, парк культуры и отдыха).
Основание: заявление о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес  
(полное наименование организации; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

от “		”		20		 г.	
Дата представления в налоговый орган “		”		20		 г.	
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
					
(наименование налогового органа)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Свидетельство получено
Руководитель организации (Индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		20		 г.	
Свидетельство получено
Уполномоченный представитель				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		20		 г.