3.2. Хирургическое лечение

- Хирургическое вмешательство по коррекции и фиксации сегментов позвоночника для пациентов с НМБ рекомендовано в случаях:

- сколиоза более 40° по Cobb (для СМА более 50°),

- гиперкифоза или гиперлордоза более 50° по Cobb,

- глобального дисбаланса туловища во фронтальной и (или) сагиттальной плоскости,

- быстрого прогрессирования сколиотической деформации (более 5° в год, для СМА >= 10° ежегодно),

- потребности в вертикализации и улучшении качества жизни [22, 61 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у больных с ММД, которые получают глюкокортикоиды, хирургическая коррекция и фиксация оправдана в случае, если искривление во фронтальной плоскости или >= 30° по Коббу отклонения в сагиттальной плоскости) и скорости прогрессирования (>= 10° ежегодно), а также при остеопоротических переломах позвонков и сохраняющейся боли при неэффективности медикаментозной терапии этих синдромов, вне зависимости от зрелости скелета.

- Не рекомендуется хирургическая коррекция и фиксации сегментов позвоночника в следующих случаях:

- низкий ИМТ < 12;

- выраженный остеопороз (Z-критерий < -2,5 SD);

- нестабильные витальные параметры [50, 118, 119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при принятии решения о хирургическом вмешательстве рекомендуется учитывать снижение функции дыхания, деформацию ребер, гиперкифоз, влияние на мобильность и функционирование пациента, наклон таза и дисбаланс туловища. Рекомендуется отложить выполнение хирургического вмешательства у детей до 4-летнего возраста [65].

У детей в возрасте от 8 до 12 лет хирургический подход зависит от клинических данных, особенно с точки зрения скелетной зрелости и роста позвоночника.

- В случаях, если перекос таза равен 15° и более рекомендуется выполнять коррекцию и заднюю инструментальную фиксацию грудного и поясничного отделов позвоночника с захватом таза [68 - 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендуется: выполнение фиксации таза пациентам с возможностью ходить и при отсутствии перекоса таза у неамбулаторных пациентов. Важно поддерживать пояснично-крестцовую связь при вращательных движениях туловища во время походки [72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при МДД задняя стабилизация позвоночника оправдана только у больных, неспособных к самостоятельному передвижению, у которых искривление позвоночника более 20°, и тех, кто не получают глюкокортикоиды и уже должны достигнуть состояния зрелости позвоночника [26, 74, 75].

- Рекомендуется: у детей до 12 лет рассмотреть возможность использования "метода двойных растущих стержней" для стабилизации позвоночника с или без фиксации таза в зависимости от вовлечения таза в сколиотическую дугу [12, 22, 61, 62, 76 - 82, 86].

Для детей Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4, для всех пациентов Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5.

- Не рекомендуется: применение эндопротезов для фиксации и остеосинтеза позвоночника с воздействием на позвоночник или ребра (VEPTR и его аналоги) у пациентов со СМА с целью коррекции деформации ребер по типу "сложенного зонта" ввиду низкой эффективности этих методов использования [12, 22, 61, 62, 84, 86, 181].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется оставить свободными один или два уровня в среднепоясничном отделе по средней линии у пациентов со СМА при планировании операции на позвоночнике для выполнения спинномозговых пункций, в том числе для проведения таргетной терапии [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется: проводить интраоперационный мониторинг состояния проводящих структур спинного мозга (ИОНМ) с контролем нервно-мышечной проводимости пациентам с НМБ вне зависимости от двигательного статуса для снижения риска тракционной радикулопатии и сенсомоторных нарушений (Система для интраоперационного мониторинга) [87 - 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).