5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения и развития лепры у населения.

- Рекомендуется в качестве мероприятия первичной профилактики лепры вакцинация #вакциной для профилактики туберкулеза** для внутрикожного введения при рождении [141].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в настоящее время вакцины от лепры в мире не существует. Доказательства эффективности #вакцины для профилактики туберкулеза** для профилактики лепры хорошо известны [149], однако величина эффекта от нее значительно варьировала [4, 143, 144].

Вторичная профилактика - это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и развития заболевания у лиц контактных с больными лепрой.

- Рекомендуется комплексное обследование контактных лиц (проживающих вместе с пациентом или относящихся к группе риска) для выявления заболевания на ранней стадии [145].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: риск развития лепры повышен у детей младше 14 лет и у пожилых людей [224].

- Рекомендуется всем контактным лицам в качестве профилактического лечения после исключения лепры и туберкулеза, а также при отсутствии других противопоказаний применение однократной дозы #рифампицина** 600 мг [160, 161].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Третичная профилактика - это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение обострений, рецидивов, осложнений лепрозного процесса.

- Рекомендуется всем пациентам с лепрой, получившим полноценное лечение и достигших ремиссии, в качестве мероприятий, снижающих риск возникновения рецидивов заболевания, диспансерное наблюдение [162, 169 - 171, 225, 226].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: диспансерное наблюдение за пациентами с лепрой проводится 1 раз в год пожизненно [225]. При диспансерном наблюдении проводится комплексное обследование пациентов с лепрой для формирования группы повышенного риска рецидивов заболевания. Случаи рецидивов описаны, как вскоре после окончания комбинированной терапии, так и через несколько десятков лет [162, 163]. Вместе с тем, несмотря на полноценную антимикобактериальную терапию у одних больных отмечаются рецидивы и даже многократные, а у других их не бывает совсем. Это свидетельствует о роли наследственных факторов в возникновении рецидивов болезни [168]. К одним из основных факторов, способствующих развитию рецидивов лепрозного процесса, помимо нарушения режима терапии, относится появление лекарственно устойчивых форм M. leprae [171, 172]. Для исключения лекарственной устойчивости к рифампицину**, дапсону**, #офлоксацину** используется тест-система, основанная на ПЦР-реакции с гибридизацией, позволяющая определять мутантные штаммы M. leprae с устойчивостью к данным препаратам. В настоящее время с использованием полногеномного секвенирования M. leprae стало возможным различать случаи рецидива от реинфекции [169] и определять мутации в генах M. leprae, ответственных за развитие устойчивости препаратам [173]. В случае выявления лекарственно-устойчивых штаммов M. leprae, рекомендуется использование препаратов резервного ряда.

- Рекомендуется раннее выявление и своевременное комплексное лечение осложнений лепрозного процесса [174, 175].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: причиной большинства инвалидизирующих осложнений лепрозного процесса является поражение периферической нервной системы, проявляющейся моно- и полиневритами и трофическими язвами, что связано с длительной персистенцией M. leprae в Шванновских клетках в нервах [185] и в трофических язвах [177]. Лечение данных осложнений необходимо проводить в противолепрозных учреждениях при участии врачей-неврологов. Раннее выявление осложнений лепрозного процесса возможно с использованием иммуногенетических критериев [178]. Так было показано, что тяжелое течение лепрозных полиневритов можно с высокой долей вероятности прогнозировать по наличию в генотипе больного гаплотипа HLA-DRB1-15-DQA1-0102-DQB1-0602/8 [179].

- Рекомендуется обучение самоуходу, обучение близких уходу за тяжелобольным пациентом, семейное клинико-психологическое консультирование [137, 179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пациент должен избегать травм кожи на руках и ногах; избегать горячих предметов, подбирать удобную обувь (сделанную на заказ), выполнять мышечную гимнастику, регулярно увлажнять ладони и стопы, защищать глаза от высушивания [179].

- Рекомендуется всех больных лепрой, прошедших полный курс специфического лечения (стационарное или амбулаторное), переводить под диспансерное наблюдение с целью предупреждения развития рецидивов заболевания [181, 182].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: больные, переведенные под диспансерное наблюдение, обследуются один раз в год в кожно-венерологических диспансерах. Необходимость длительной диспансеризации связана с риском развития рецидива при лепре, особенно при лепроматозном типе, что может быть обусловлено персистенцией жизнеспособных M. leprae в органах и тканях больного лепрой [183, 184], а также нерегулярным или недостаточно эффективным лечением. По разным оценкам частота рецидивов при многобактериальных формах лепры составляет от 0,65 до 3,0% и от 0,02 до 0,8% для малобактериальной лепры [185]. Обследование должно включать осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, проверку температурной и тактильной чувствительности, микроскопическое исследование биопсийного (операционного) материала или пунктата на кислотоустойчивые микобактерии (Mycobacterium spp.) [69] для обнаружения M. leprae.

- Рекомендуется в случае невозможности обеспечить полноценное амбулаторное лечение по месту жительства, а также для проведения лечения прогрессирующих осложнений лепрозного процесса (невриты, остеомиелиты, гепатиты и др.) или необходимости очередного обследования в связи с переосвидетельствованием в КЭК (клинико-экспертной комиссии) больные, находящиеся на диспансерном обслуживании, подлежат госпитализации в противолепрозное учреждение [181, 182].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при развитии прогрессирующих осложнений лепрозного процесса пациенты, помимо физиотерапевтических и общетерапевтических лечебных процедур, должны получить под врачебным контролем курс специфической антимикобактериальной терапии с учетом того, что M. leprae персистируют во внутренних органах и нервах и прогрессирование осложнений может говорить об их размножении [175].