1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Развитие гнойного гидраденита связывается с патологическими изменениями в верхних отделах волосяного фолликула. Фолликулярный гиперкератоз в области перешейка и воронки приводит к окклюзии выводных протоков сальных желез [1, 2]. В настоящее время обсуждается, является ли фолликулярный гиперкератоз первичным событием патогенеза гнойного гидраденита или он развивается как результат воспалительной реакции, и с этой точки зрения гнойный гидраденит рассматривается как аутовоспалительное заболевание [3].

Следствием фолликулярного гиперкератоза и окклюзии сальных желез является накопление фолликулярного содержимого и расширение волосяного фолликула. Разрыв расширенного волосяного фолликула с последующим попаданием в окружающую дерму и подкожную клетчатку фолликулярного содержимого - фрагментов кератина, клеточного детрита, а также вторичная бактериальная инвазия многократно усиливает воспалительную реакцию. Дальнейшее развитие и распространение воспаления в коже сопровождается вовлечением апокриновых потовых желез, формированием абсцессов и свищей [2, 4 - 7].

Микробиота кожи играет определенную роль в патогенезе гнойного гидраденита, но в развитии заболевания бактерии не являются этиологическим фактором. Бактериальная микрофлора, колонизирующая поверхность кожи и волосяные фолликулы, является дополнительным фактором, стимулирующим усиление иммуновоспалительной реакции [8]. Активному размножению микрофлоры способствует более высокая температура и влажность в складках кожи [9].

В развитии воспалительного процесса при гнойном гидрадените необходимо подчеркнуть ряд особенностей [10 - 18]:

1) Гнойный гидраденит не является первичным инфекционным заболеванием, бактериальная колонизация волосяных фолликулов и окружающих тканей вторична.

2) У больных наблюдается дисбиоз кожи с уменьшением численности и видового разнообразия комменсалов, а также сдвигом в сторону анаэробной микрофлоры.

3) Отмечается образование биопленок на поверхности кожи.

4) Результаты исследований бактериального состава кожи имеют высокую вариабельность и низкую воспроизводимость.

Попадающие после разрыва волосяных фолликулов в дерму и подкожную клетчатку бактерии и клеточный детрит активируют макрофаги, дендритные клетки и фибробласты, стимулируя секрецию провоспалительных цитокинов - ИЛ-1 и фактора некроза опухоли (ФНО)-, уровень которых значительно повышен в коже больных гнойным гидраденитом [19 - 25]. ИЛ-1 и ФНО- стимулируют продукцию кератиноцитами ряда хемокинов, привлекающих в очаги поражения нейтрофильные гранулоциты, Т-лимфоциты и моноциты [6]. ФНО-, кроме того, повышает экспрессию молекул адгезии эндотелиальными клетками и увеличивает соотношение Th17-лимфоцитов и регуляторных Т-лимфоцитов, что сопровождается повышением продукции цитокинов Th17-лимфоцитами [24, 25].

В очагах поражения увеличено количество Th17-лимфоцитов и повышен уровень экспрессии продуцируемого ими ИЛ-17, который коррелирует с тяжестью заболевания [25 - 28]. ИЛ-17 увеличивает продукцию макрофагами ИЛ-1 и ФНО- и способствует дальнейшему развитию воспаления за счет притока нейтрофилов, дендритных клеток и Т-лимфоцитов в очаги поражения [1, 22, 29, 30].

Цитокин ИФН- индуцирует секрецию CXCL10 и других хемокинов, привлекающих в очаги поражения Th1-лимфоциты [21, 25, 31]. Он стимулирует миграцию иммунных клеток из системного кровотока в очаг воспаления, дифференцировку макрофагов в антигенпрезентирующие клетки и активацию Т-лимфоцитов в очагах поражения [32].

Развитие воспаления в дерме и подкожной клетчатке приводит к формированию узлов и их абсцедированию [20, 22, 33]. Матриксные металлопротеиназы разрушают внеклеточный матрикс, способствуют разрыву расширенных волосяных фолликулов и деструкции дермы. При гнойном гидрадените наблюдаются необратимые разрушения тканей, сопровождающиеся образованием в них свищевых ходов и грубых рубцов кожи [20].

Свищевые ходы при гнойном гидрадените представляют собой уникальные структуры, состоящие из многослойного плоского эпителия, идентичные вышележащему эпидермису и продуцирующие активные медиаторы воспаления [3, 34, 35]. Предполагается, что они образуются вследствие разрушения волосяного фолликула и высвобождения стволовых клеток, аберрантная пролиферация и дифференцировка которых приводит к формированию эпителиальных тяжей [36].

Участие половых гормонов в развитии гнойного гидраденита подтверждается ухудшением заболевания на фоне приема гормональных препаратов системного действия с андрогеноподобным эффектом [37 - 39].

Наличие генетической предрасположенности к развитию гнойного гидраденита подтверждается высокой частотой заболевания (34 - 42%) у ближайших родственников больных [6, 40]. Наследственная предрасположенность к развитию гнойного гидраденита может быть связана с генетически обусловленными нарушениями дифференцировки кератиноцитов волосяных фолликулов или особенностями активации иммунной системы при развитии воспалительной реакции в дерме [41 - 45].

Предрасполагающими факторами гнойного гидраденита являются табакокурение и ожирение. Никотин индуцирует гиперплазию эпидермиса, способствуя развитию фолликулярного гиперкератоза, окклюзии и разрыву фолликулов [46 - 48]. Он также стимулирует продукцию макрофагами ИЛ-1 и ФНО-, способствует высвобождению кератиноцитами и Th17-лимфоцитами ФНО-, повышает экспрессию матриксных металлопротеиназ [22]. Кроме того, никотин способствует адгезии микроорганизмов на поверхности кожи и в волосяных фолликулах, что облегчает размножение бактерий и образование бактериальных биопленок [49, 50]. Значение ожирения как фактора, который может способствовать развитию и обострениям гнойного гидраденита, состоит в формировании выраженных складок кожи [51]. Механическое трение соприкасающихся поверхностей кожи в складках способствует индукции фолликулярного гиперкератоза, а влажная теплая среда складок кожи приводит к избыточному размножению бактерий.