Приложение N 1. Заявление об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики (рекомендуемый образец)

Фирменный бланк организации

Заявление

об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики

Сведения о заявителе (юридическое лицо/индивидуальный предприниматель):

Наименование заявителя: ___________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика заявителя: ______________________.

Юридический и фактический адреса заявителя: ________________________________.

Контактный телефон заявителя: _____________________________________________.

Электронная почта заявителя: _______________________________________________.

Сведения об аттестуемом лице:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) аттестуемого лица <1>: _________________________________________________________________________.

Дата рождения аттестуемого лица: ___________________________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета аттестуемого лица: _________________________________________________________________________.

Сведения о документе, удостоверяющем личность аттестуемого лица (серия, номер, кем выдан, дата выдачи): ___________________________________________________.

Контактный номер телефона аттестуемого лица: _______________________________.

Адрес электронной почты аттестуемого лица: _________________________________.

Занимаемая должность аттестуемого лица: ____________________________________.

Область аттестации (области аттестации): ____________________________________.

Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная): _________________________________________________________________________.

Сведения о должностных обязанностях и (или) функциях аттестуемого лица в организации (заявителе) (отметить один из предложенных вариантов знаком "V"):

работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект;

работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности;

работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов;

работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов.

иная категория.

Реквизиты документа о квалификации, полученного в течение 5 лет, предшествующих дате его представления, по результатам дополнительного профессионального образования в области промышленной безопасности по дополнительным профессиональным программам, соответствующим заявленным областям аттестации: _________________________________________________________________________.

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" _________________________________________________________________________.

(подпись аттестуемого лица)

Способ получения уведомления о результатах рассмотрения заявления и уведомления о результатах аттестации (отметить один из предложенных вариантов знаком "V"):

в территориальном управлении Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору;

посредством почтового отправления;

в виде электронного документа.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________ на ___ листах.

2. ___________________________________________________________ на ___ листах.

Подпись руководителя (уполномоченного представителя) юридического лица (индивидуального предпринимателя) с расшифровкой:

Печать (при наличии).

Дата подачи заявления: __._____________.____ г.