Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц (рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к приказу Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 1 ноября 2025 г. N 381

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)


	(наименование территориального управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, в которое подается заявление об аттестации)

Заявление

о внесении изменений в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц

Сведения об аттестованном лице:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________.

Дата рождения: ___________________________________________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________________.

Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи): _________________________________________________________________.

Контактный номер телефона: ________________________________________________.

Адрес электронной почты: __________________________________________________.

Занимаемая должность: ____________________________________________________.

В соответствии с пунктом 62 Положения об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 2023 г. N 13, прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц:

причина изменения:

Рисунок 9 перемена имени;

Рисунок 10 заключение брака;

Рисунок 11 расторжение брака.

реквизиты записи акта гражданского состояния:

N записи _________________________________________________________________:

дата записи: __._____________.____ г.

Наименование уполномоченного органа Российской Федерации, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _________________________________________________________________________

Способ получения уведомления о внесении (об отказе во внесении) изменений в реестр аттестованных лиц:

Рисунок 12 в территориальном управлении Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору;

Рисунок 13 посредством почтового отправления;

Рисунок 14 в виде электронного документа.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________ на ___ листах.

2. ___________________________________________________________ на ___ листах.

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

Дата: __._____________.____ г.

Подпись: ______________________.

Расшифровка подписи: ________________.

Приложение N 1. Заявление об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики (рекомендуемый образец) Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в сведениях, содержащихся в реестре аттестованных лиц (рекомендуемый образец)