Приложение N 5. Заявление об апелляции на решения, действия (бездействие) территориальных аттестационных комиссий (рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к приказу Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 1 ноября 2025 г. N 381

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

Фирменный бланк организации

Заявление

об апелляции на решения, действия (бездействие) территориальных аттестационных комиссий

Сведения о заявителе (юридическое лицо/индивидуальный предприниматель):

Наименование заявителя: ___________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика заявителя: ______________________.

Юридический и фактический адреса заявителя: ________________________________.

Контактный телефон заявителя: _____________________________________________.

Электронная почта заявителя: _______________________________________________.

В соответствии с пунктом 52 Положения об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 2023 г. N 13, прошу пересмотреть результаты аттестации:

Наименование территориальной аттестационной комиссии: ______________________

_________________________________________________________________________.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника ______________________________.

Должность работника: _____________________________________________________.

Номер и дата протокола: ____________________________________________________.

Область аттестации: _______________________________________________________.

Доводы заявителя: _________________________________________________________.

Способ получения уведомления по результатам рассмотрения апелляции (отметить один из предложенных вариантов знаком "V"):

Рисунок 18 в Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору;

Рисунок 19 посредством почтового отправления;

Рисунок 20 в виде электронного документа.

Подпись руководителя (уполномоченного представителя) юридического лица (индивидуального предпринимателя) с расшифровкой:

(должность)	(подпись)	(расшифровка)

Печать (при наличии).

Дата подачи заявления: __._____________.____ г.

Приложение N 4. Заявление об изменении даты и времени проведения аттестации (рекомендуемый образец) Приложение N 6. Уведомление о допуске к прохождению аттестации (рекомендуемый образец)