2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния:

Для установления клинического диагноза срыгивание/руминация у новорожденного необходимо [1 - 4, 7, 8, 10 - 12, 34]:

1) тщательный сбор перинатального анамнеза;

2) физикальный осмотр с оценкой физического развития и выявлением симптомов тревоги, указывающим на наличие органической патологии.

Симптомы тревоги ("красные флаги") [2 - 4, 6 - 8]:

- появление регургитации на 1 - 2 неделе жизни;

- вялость, подъем температуры;

- позывы к рвоте с отказом от кормления;

- рвота фонтаном;

- примесь крови или желчи в рвотных массах;

- аспирации желудочного содержимого;

- длительный кашель, хрипы, свистящее дыхание;

- отставания в темпах физического развития;

- затруднения во время кормления или в процессе проглатывания пищи (дисфагии, одинофагия);

- неправильное положение тела, а именно, дистоническое положение шеи - синдром Сандифера (редкое расстройство, характеризующееся возникновением эпизодов пароксизмальной кривошеи, иногда со спастическими кивательными движениями головы, возникающими на фоне течения ГЭРБ); данный синдром представляет сочетание ГЭРБ со спастическим тортиколлисом и дистоническими движениями тела, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или без нее;

- чрезмерная раздражительность/боль;

- выбухающий родничок;

- быстрый темп прибавки окружности головы;

- судороги;

- снижение массы тела;

- дизурия;

- нарушение дефекации (диарея/запор);

- нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти.

Комментарий. При сборе анамнеза большое внимание уделяют:

1) особенностям течения беременности (токсикоз, гестоз, угроза прерывания, отеки беременных, анемия, преэклампсия, обострение хронической патологии и др.) и родов (стремительные, слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение и др.), что может стать причиной гипоксии плода и способствовать усилению срыгивания у младенца;

2) тщательному сбору генеалогического анамнеза, так как многие заболевания носят наследственный характер (например, пилоростеноз в 15% случаев является наследственной патологией). Существует также генетическая предрасположенность к возникновению грыж пищеводного отверстия диафрагмы [36];

3) времени появления первых срыгиваний;

4) режиму, способу, продолжительности и объему каждого кормления; типу используемой формулы при ИВ, характеру питания матери;

5) характеру срыгивания (например, ночное, сразу после еды, спустя время после еды) и составу регургитационных масс: створоженные или нествороженные);

6) семейному анамнезу, возможные экологические триггеры (включая семейный психосоциальный статус и такие факторы, как употребление табака родителями);

7) использованию фармакологических и диетических вмешательств, как у младенца, так и у матери [4].

Несмотря на то, что срыгивание/руминация у новорожденных часто носят доброкачественный характер, некоторые младенцы, с наличием симптомов тревоги нуждаются в дополнительном обследовании.

Более трудной подгруппой пациентов считают детей, которые проявляют суетливость, плачут и выгибаются, имеют упорные срыгивания, но в остальном чувствуют себя хорошо. В этой подгруппе детей, семьи часто оказывают сильное давление на врача с целью начать АР терапию или провести диагностическое тестирование из-за предполагаемой серьезности симптомов [4].

При отсутствии настораживающих признаков НЕ требуются диагностические тесты и/или методы лечения, включая подавление кислотности, если симптомы не влияют на кормление, рост или достижение основных этапов развития [4, 35].

Основным симптомом РС является повторяющееся срыгивание недавно принятой пищи без усилий. Кроме основного признака, среди диагностических рекомендаций по признакам РС нет четкого консенсуса, в основном, из-за отсутствия исследований для обоснования диагностических рекомендаций. Ввиду недостаточной осведомленности о РС, данное состояние часто диагностируется неточно или пропускается [37 - 39].

С учетом Римских критериев для постановки диагноза РС необходимо присутствие симптомов в течение, как минимум двух месяцев. К ним относят [3, 10]:

- повторяющиеся сокращения мышц живота, диафрагмы и языка;

- легкая регургитация желудочного содержимого, которое либо выбрасывается изо рта, либо повторно пережевывается и снова проглатывается;

- возраст манифестации между 3 и 8 месяцами;

- младенцы не реагируют на лечение ГЭРБ и регургитации;

- руминация не происходит во время сна и при взаимодействии младенца с людьми из окружающей сред [40].