3.1.2. Выбор стратегии: ранняя дезобструкция (раннее удаление тромбов) или консервативная терапия

Консервативное лечение, включающее адекватный режим антикоагулянтной терапии и эластичную компрессию, является базовым для пациентов с ТГВ. Стратегия ранней хирургической дезобструкции может быть использована у отдельных пациентов с целью быстрого купирования симптомов при протяженном ТГВ и снижения риска развития посттромботической болезни (ПТБ) в отдаленном периоде. Ранняя хирургическая дезобструкция не должна рассматриваться в качестве альтернативы стандартной антикоагулянтной терапии или в качестве метода профилактики ТЭЛА.

- Пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ и давностью симптомов до 28 дней (в зависимости от метода пособия) рекомендуется выполнение ранней хирургической дезобструкции с целью снижения риска развития ПТБ в отдаленном периоде [85, 267 - 270].

УДД 1 УУР А

Комментарий: в рамках последнего мета-анализа, объединяющего результаты применения системного, локального и регионарного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) при ТГВ было показано, что стратегия ранней дезобструкция ассоциируется со снижением риска формирования ПТБ на 22% через 5 лет и на 44% при длительности наблюдения более 5 лет ценой увеличения риска развития геморрагических осложнений в 2,5 раза [267]. При анализе исследований, включавших катетер-управляемый (локальный) тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011), механическую и фармако-механическую дезобструкцию отмечено снижение риска формирования любой формы ПТБ на 33 - 35% и тяжелой формы ПТБ на 34 - 41% ценой увеличения риска развития больших кровотечений в 2,4 - 5,7 раз [85, 268]. Среди возможных предикторов эффективности катетер-управляемого тромболизиса ((локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011)) максимальную предсказательную ценность демонстрирует давность симптомов ТГВ не более 14 дней, увеличивая шанс на благоприятный исход вмешательства в 2,8 раз [269]. С учетом наличия взаимосвязи между техническим успехом дезобструкции и тяжестью последующей ПТБ [271] целесообразно выполнять раннюю хирургическую дезобструкцию на базе клинических центров, имеющих достаточный опыт ее проведения, а также дополнять вмешательство венозным стентированием при обнаружении признаков резидуальной обструкции [272, 273].

- Пациентам с бедренно-подколенным ТГВ не рекомендуется выполнение хирургической дезобструкции в связи с отсутствием влияния на риск развития ПТБ [85, 267, 274, 275].

УДД 2 УРР В

Комментарий: в рамках мета-анализа, объединяющего результаты применения системного, локального и регионарного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) при ТГВ не выявлено различий по эффективности вмешательства между подколенно-бедренным и подвздошно-бедренным тромбозом [267]. Между тем, в рамках крупного исследования ATTRACT выполнение хирургической дезобструкции ассоциировалось со снижением риска развития среднетяжелых форм ПТБ только в подгруппе пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ [274], но не среди больных с подколенно-бедренным ТГВ [275].

- Пациентам с ТГВ в случае выполнения ранней хирургической дезобструкции в сочетании с имплантацией венозного стента (установка стента в сосуд (A16.12.028)) или без него рекомендуется проводить антикоагулянтную терапию в стандартном режиме, определяемом характеристиками первичного эпизода тромбоза [85].

УДД 5 УРР С

Комментарий: на сегодняшний день отсутствуют исследования по сравнению режимов антикоагулянтной терапии (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) после ранней дезобструкции венозного русла. При выполнении венозного стентирования описаны разнообразные схемы использования антитромботических средств (АТХ группа: В01А) без достоверного влияния на исходы [276]. По данным одного регистрового исследования длительность терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) не влияет на проходимость вен после хирургической дезобструкции со стентированием (установка стента в сосуд (A16.12.028)) [277].