3.4.5.1. Фармакологический тромболизис

- У пациентов с ТГВ не рекомендуется выполнять системный тромболизис (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) [267, 427, 428].

УДД 1 УУР А

Комментарий: системный тромболизис (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) при остром ТГВ рутинно не применяется вследствие низкой эффективности и высокой вероятности больших кровотечений. Объединенный анализ шести рандомизированных сравнительных исследований показал, что системное введение стрептокиназы в бинарной системе оценки (лучше/не лучше) в 3,7 раза эффективнее гепарина натрия** при увеличении вероятности большого кровотечения в 2,9 раза [427]. Количественный анализ тромболитических исходов при лечении подвздошно-бедренного тромбоза методом системного введения тканевого активатора плазминогена, #алтеплаза** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) (доза #алтеплазы** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) составляет 1 - 2 мг/ч, но не должна превышать 2 мг/ч. [407, 428, 441]. Препарат разводится на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида** (АТХ группа: солевые растворы, B05CB), а скорость введения составляет 100 мл в час) продемонстрировал полный тромболизис всего у 8,9% и отсутствие эффективности у 33,8% пациентов [428].

- У пациентов с ТГВ не рекомендуется выполнять регионарный тромболизис (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) [267, 427 - 429].

УДД 1 УУР А

Комментарий: под этим видом подразумевается введение тромболитического препарата (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) в свободный от тромбоза венозный сегмент, без установки катетера в тромботические массы. Данные хорошего качества по регионарному тромболизису (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) существенно ограничены. Результаты Кокрейновского обзора свидетельствуют, что регионарный тромболизис (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) в сравнении с антикоагулянтной терапией улучшает реканализацию вены (ОР 10; 95% ДИ, 1,33 - 75,23), по результатам двух исследований регионарный тромболизис (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) не увеличивает риск кровотечений (ОР 4; 95% ДИ, 0,46 - 34,75). В сроках 6 - 60 месяцев регионарный тромболизис (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) не изменяет риск развития ПТБ (ОР 0,65; 95% ДИ, 0,4 - 1,04), не изменяет относительный риск развития трофических язва (ОР 1; 95% ДИ, 0,07 - 15) [429].

- Катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) рекомендуется выполнять при отсутствии противопоказаний отобранным пациентам соответствующим следующим критериям: вовлечение подвздошного сегмента, продолжительность симптомов ТГВ не более 21 дня, физическая активность пациента с приемлемой прогнозируемой продолжительностью жизни [398, 411, 429].

УДД 1 УУР В

Комментарий: в РКИ CaVenT рандомизированы 209 пациентов с впервые возникшим илиофеморальном ТГВ и длительностью симптомов 21 день. Продемонстрировано существенно меньшая частота развития ПТБ в группе, где применен катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) в сравнении со стандартной антикоагулянтной терапией в сроке наблюдения 24 месяца (ОР 41,1%; 95% ДИ, 31,5 - 51,4; и 55·6%; 95% ДИ, 45,7 - 65,0, p = 0,047 соответственно). Полное открытие просвета илиофеморального сегмента глубоких вен через 6 месяцев зафиксировано у 65,9% пациентов в группе, где использовали катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) в сравнении 47,4% группы контроля (p = 0,012). В общей сложности катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) осложнился кровотечениями у 20 больных, из которых 3 больших кровотечения (гематома передней брюшной стенки, кровотечение в глубокий компартмент голени, и гематома в месте паховой пункции) и 4 клинически значимых кровотечения. При этом риск ТЭЛА, инсульта и интракраниального кровотечения не увеличивался [398].

По результатам систематического обзора ранние результаты КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) превосходят стандартную АКТ в сроке до 1 месяца по критерию "любое уменьшение тромботической нагрузки" (ОР 35,05; 95% ДИ, 2,28 - 539,63), не превосходят по критерию "полное растворение тромба" (ОР 21,79; 95% ДИ, 1,38 - 343,26), уступают по критерию "риск кровотечений" (малые кровотечения), в основном за счет кровотечения места пункции (ОР 7,69 95% ДИ, 0,4 - 146,9), сопоставимы по риску развития ТЭЛА (ОР 0,32; 95% ДИ, 0,01 - 7,26); среднесрочные результаты (6 - 60 месяцев) сопоставимы по риску формирования ПТБ (ОР 0,74; 95% ДИ, 0,55 - 1), превосходят по полному открытию просвета вены (ОР 2,52; 95% ДИ, 0,52 - 12,17), превосходят по критерию "отсутствие рефлюкса" (ОР 2,98; 95% ДИ, 1,75 - 5,08), эквивалентны по риску рецидива ВТЭО (ОР 0,61; 95% ДИ, 0,3 - 1,25); поздние результаты (более 60 месяцев) превосходят по риску наступления ПТБ (ОР 0,6; 95% ДИ, 0,45 - 0,79), эквивалентны по критерию "полное открытие просвета вены" (ОР 1,11; 95% ДИ, 0,94 - 1,33), эквивалентны по риску развития ВТЭО (ОР 0,63; 95% ДИ, 0,34 - 1,18), сопоставимы по летальности (ОР 0,36; 95% ДИ, 0,1 - 1,3) [429].

Результаты другого систематического обзора свидетельствуют, что КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) по сравнению со стандартной АКТ снижает риск развития ПТБ (ОР 0,19; 95% ДИ, 0,07-0,48), формирования венозного рефлюкса (ОР 0,21; 95% ДИ, 0,09-0,53) и венозной обструкции (ОР 0,35; 95% ДИ, 0,17 - 0,34) [411].

- Перед КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) рекомендуется рассмотреть возможность выполнения следующих лабораторных тестов: общий анализ крови (общий (клинический) анализ крови развернутый (B03.016.003)), исследование уровня креатинина в крови (A09.05.020), АЧТВ (коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006), антитромбин III (определение активности антитромбина III в крови A09.05.047), фибриноген (исследование уровня фибриногена в крови (A09.05.050)), провести тест на беременность (исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови (A09.05.090)) [204, 398, 400, 430 - 434].

УДД 5 УУР С

Наиболее опасным осложнением катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) является внутричерепное кровотечение или кровотечение, требующее хирургического вмешательства, прекращения терапии или переливания крови. Частота больших кровотечений при КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) колеблется от 2,2% до 3,3% и зависит от соответствия с показаниями и противопоказаниями к проведению тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) [398, 400, 431].

Абсолютные противопоказания к КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) включают: активное внутреннее кровотечение или ДВС-синдром, цереброваскулярные события, включая транзиторные ишемические атаки, нейрохирургические вмешательства (интракраниальные, спинальные) или травма головы в течение последних 3 месяцев, известные внутричерепные опухоли, аневризмы и/или сосудистые мальформации противопоказания к антикоагулянтной терапии.

Относительные противопоказания включают: сердечно-легочная реанимация, большая операция, родоразрешение, большая травма, биопсия органа, операции на глазах в течение последних 10 дней, неконтролируемая гипертензия (систолическое давление > 180 мм рт. ст., диастолическое > 110 мм рт. ст.), большое желудочно-кишечное кровотечение в течение последних 3 месяцев, известная, тяжелая аллергия на контрастные средства, антикоагулянт (B01A: Антитромботические средства) или тромболитический препарат (B01AD: Ферментные препараты), тяжелая тромбоцитопения, известный право-левый сердечный шунт или тромб левых отделов сердца, подозрение на инфицированный венозный тромб, средней тяжести или тяжелая почечная недостаточность, беременность или лактация, тяжелые нарушения функции печени, бактериальный эндокардит, диабетическая ретинопатия, геморрагический диатез [398, 430, 433, 434].

- Во время катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) рекомендуется динамический контроль уровня гемоглобина, тромбоцитов (общий (клинический) анализ крови развернутый (B03.016.003) исследование уровня тромбоцитов в крови (A12.05.120)) и концентрации фибриногена (исследование уровня фибриногена в крови (A09.05.050)), не реже 1 раза в 24 часа [430, 432].

УДД 5 УУР С

Комментарий: лабораторный контроль необходим для динамической оценки риска кровотечения. При снижении уровня фибриногена менее 1,5 г/л рекомендуется уменьшение скорости введения тромболитического препарата (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD) в 2 раза, при снижении уровня фибриногена менее 1 г/л рекомендуется прекращение тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) [430].

- Непрерывно проводить катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) рекомендуется не более 96 часов [398, 404, 435].

УДД 1 УУР А

Комментарий: по результаты систематического обзора средняя продолжительность проведения катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) составляет 53,4 часа. Увеличение продолжительности манипуляции приводит к повышению частоты кровотечений [398, 404, 435].

- При выполнении катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) пункционный доступ в целевые вены рекомендуется выполнять под УЗИ контролем [397, 436].

УДД 2 УУР А

- Для проведения катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) рекомендуется применять фармакологические препараты из группы тромболитических препаратов (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD) [398, 431, 437 - 443].

УДД 2 УУР В

Комментарий: в одном сравнительном исследовании, где применялись тканевые активаторы плазминогена, #алтеплаза** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) в дозировке 1 мг/час в лечении ТГВ 24 конечностей, было продемонстрировано более короткое время лечения для достижения приемлемого эффекта (24 часа против 33 часов, p < 0,011) [437].

В другом сравнительном исследовании тканевые активаторы плазминогена (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) применялись в дозировке 0,5 мг/ч в лечении ТГВ 32 конечностей в лечении ТГВ 38 конечностей при этом не было продемонстрировано различий в отношении времени инфузии, частоты успеха, частоты осложнений, но использование тканевых активаторов плазминогена (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) было менее дорогостоящим [438].

Доза #алтеплазы** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) составляет 1 - 2 мг/ч, но не должна превышать 2 мг/ч. [409, 430, 443]. Препарат разводится на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида** (АТХ группа: солевые растворы, B05CB), а скорость введения составляет 100 мл в час.

- Во время катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) рекомендуется применять НФГ (гепарин натрия**) и НМГ (B01AB: Группа гепарина) [396, 439].

УДД 4 УУР С

Комментарий: антикоагулянтная терапия при проведении КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) обязательна. После окончания тромболитической инфузии показано продолжение антикоагулянтной терапии [396, 439]. Антикоагулянты (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) возможно использовать в составе литической смеси через катетер для проведения тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) или отдельно через периферический венозный катетер [432]. Подкожное введение нефракционированного гепарина натрия** (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) исключено из-за сложности дозирования препарата и это может привести к обширным подкожным кровоизлияниям. Начальная дозировка гепарина натрия** составляет 1000 МЕ в час с последующей коррекцией дозы для достижения АЧТВ в диапазоне 1,5 - 2,5 раза выше стартового значения (50-90 сек) [396, 398, 439]. Дозировка НМГ (B01AB: Группа гепарина) рассчитывается по актуальной массе тела пациента в соответствии с официальной инструкцией [396, 398]. На сегодняшний день отсутствует убедительные данные в отношении оптимального препарата, его дозы и режима введения вовремя КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011). Предлагается применение терапевтических доз НФГ(гепарин натрия**) или субтерапевтических доз НФГ (гепарин натрия**) при использовании #алтеплазы** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02).

- Рекомендуется рассмотреть целесообразность применения прерывистой пневмокомпрессии нижних конечностей (A15.12.002.001) (ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) во время проведения КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) [444].

УДД 3 УУР В

Комментарий: в небольшом проспективном исследовании, включившем пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, доказана эффективность перемежающейся пневмокомпрессии, как адъювантного метода лечения к КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011). ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) обеспечивала более полноценное восстановление просвета вен, снижения частота развития ПТБ [444].