3.8.5.4. Тактика лечения ТГВ у пациентов с ожирением

Лечение ТГВ у пациентов с избыточной массой тела представляет собой непростую задачу. В первую очередь это связано с тем, что парентеральные антитромботические средства подбирают по массе тела и у них есть максимально допустимая суточная доза. В настоящее время проведено несколько РКИ, которые продемонстрировали эффективность и безопасность ПОАК (B01A: Антитромботические средства) у пациентов с ожирением.

- У пациентов с ожирением рекомендуется использовать ПОАК (B01A: Антитромботические средства) в стандартных дозировках [702, 703].

УДД 2 УУР В

Комментарий: по данным мета-анализа, объединяющего результаты 5 исследований, эффективность и безопасность применения ПОАК (B01A: Антитромботические средства) не отличалась от таковой при использовании НМГ (B01AB: Группа гепарина) и АВК у пациентов с ИМТ 40 кг/м или массой тела 10 кг [703].

- У пациентов с ожирением дозу НМГ (B01AB: Группа гепарина) рекомендуются подбирать по актуальной массе тела в соответствии с инструкцией к препарату [122, 132].

УДД 5 УУР C

Комментарий: подбор дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) по актуальной массе тела может требовать однократного назначения необычно большого количества препарата, что может противоречить инструкции: для далтепарина натрия максимальная разовая дневная доза при однократном введении не должна превышать 18000 МЕ, для других НМГ особые указания отсутствуют. Фармакодинамические особенности препаратов порождают опасения при введении больших доз в отношении риска развития кровотечений у пациентов с ожирением [704]. НМГ (B01AB: Группа гепарина) преимущественно распределяются в плазме крови и высоко васкуляризованных тканях, относительное количество которых уменьшено у лиц с ожирением, что чревато передозировкой. Исследования с оценкой антикоагулянтного ответа по уровню анти-Ха активности не показали различий между пациентами с ожирением и нормальной массой тела для дозы эноксапарина натрия** (максимальный вес 144 кг) и далтепарина натрия (максимальный вес 190 кг), подобранной по актуальной массе тела [705, 706]. Исследования с изучением клинических исходов при использовании эноксапарина натрия** и далтепарина натрия в дозах, подобранных на основании актуальной массы тела у пациентов с ожирением, также не обнаружили значительного увеличения риска геморрагических осложнений [707, 708]. В рамках подготовки клинических рекомендаций Американского общества гематологов авторы провели систематический обзор и обнаружили 5 исследований, среди которых ни одно напрямую не сравнивало использование доз НМГ (B01AB: Группа гепарина), подобранных по актуальной массе тела (без максимальной суточной дозы) и ограниченных верхним пределом (с наличием максимальной суточной дозы). По результатам мета-анализа была выявлена тенденция в пользу доз, подобранных по актуальной массе тела, в виде снижения риска рецидива ВТЭО (ОР, 0,76; 95% ДИ, 0,11 - 5,45) без влияния на риск кровотечения и общую смертность [132]. Парнапарин натрия** у пациентов с ожирением может использоваться в дозе 0,4 мл (4250 анти -Ха МЕ) 1 раз в сутки в соответствии с пунктом инструкции к препарату, определяющему режим назначения для пациентов с повышенным риском ТГВ. Этот режим в отношении пациентов с ожирением изучен в исследовании BAFLUX [709]. Было продемонстрировано, что даже при наличии выраженного ожирения (индекс массы тела > 45 кг/м²) применение профилактической дозы препарата (4250 МЕ подкожно 1 раз в сутки) не менее эффективно, чем использование более высокой дозировки.

- У пациентов с ожирением и высоким риском рецидива ВТЭО или кровотечения рекомендуется рассмотреть подбор дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) под контролем анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови) [122, 132].

УДД 5 УУР С

Комментарий: мета-анализ 7 исследований, выполненный рамках разработки клинических рекомендаций Американского общества гематологов не выявил преимуществ от подбора дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) под контролем анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови) [132]. При использовании подобранных по актуальной массе тела доз эноксапарина натрия** частота обнаружения показателя в целевом диапазоне достигала 45%, а при использовании далтепарина натрия - 71%, что не коррелировало с риском развития осложнений. При использовании лабораторного контроля отмечена недостоверная тенденция к увеличению риска рецидива ВТЭО и кровотечения. На основании полученных данных авторы сделали вывод об отсутствии пользы от подбора дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) под контролем анти-Ха активности у пациентов с ожирением. Ранее опубликованных рекомендации АССР предполагали возможность индивидуального подбора дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) у отдельных пациентов с ожирением. При этом целевой диапазон показателя зависит от кратности введения препарата и составляет 0,6 - 1,0 МЕ/мл через 4 часа после инъекции [122]. Уровень доказательств всеми авторами расценен, как очень низкий. В отсутствие достоверных сведений возможно предположить, что отдельные пациенты с ожирением могут иметь преимущество от контроля анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови) на фоне применения подобранных по актуальной массе тела доз НМГ (B01AB: Группа гепарина).

- При использовании фондапаринукса натрия (АТХ группа: другие антитромботические средства, B01AX) рекомендуется применять дозу 10 мг один раз в день [702, 710].

УДД 4 УУР А

Комментарий: субанализ исследования Matisse, включившего 4418 пациентов, из которых 11% имели массу тела более 100 кг и 28% имели ИМТ 30 кг/м², изучавшего эффективность и безопасность применения фондапаринукса натрия в сравнении с внутривенной инфузией НФГ (гепарин натрия**) (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) при ТЭЛА или подкожным введением НМГ (B01AB: Группа гепарина) (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) при ТГВ не выявил достоверных различий по эффективности и безопасности применения всех препаратов у пациентов с ожирением и без. Максимальный вес пациента в анализе эффективности составил 166 кг, в анализе безопасности - 120 кг [710].