3.4.3. Стратегия раннего удаления тромба

- В качестве первой линии хирургического лечения пациентов с ТВГ рекомендовано применять эндоваскулярные катетерные вмешательства, такие как катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011), фармакомеханическая или механическая тромбэктомия (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) [85, 411, 413, 414].

УДД 1 УУР В

Комментарий: по результатам мета-анализа, включающего 4 РКИ (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT, CAVA) эффективность стратегии раннего удаления тромба методами чрескожного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и фармакомеханической тромбэктомией (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) очевидна, что подтверждается снижением относительного риска развития тяжелых форм ПТБ (ОР 0,59, 95% ДИ, 0,44 - 0,80; p < 0,001), так же из-за широкого доверительного интервала показана лишь тенденция снижения частоты любой ПТБ (ОР 0,67, 95% ДИ, 0,45 - 1,0; p = 0,005). Риск больших кровотечений так же увеличивается в группе тромболитической терапии (ОР 5,68, 95% ДИ, 1,27 - 25,33; p = 0,02) [85].

- В качестве второй линии хирургического лечения пациентов с ТВГ рекомендовано применять открытые хирургические вмешательства [411].

УДД 1 УУР B

Комментарий: по данным систематического обзора открытая хирургическая тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) в сравнении с терапией антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства) ассоциируется со снижением риска ПТБ на 33% (ОР, 0,67;4 95% ДИ, 0,52 - 0,87), снижением риска формирования рефлюкса по глубоким венам на 32% (ОР, 0,68; 95% ДИ, 0,46 - 0,99) и тенденцией к уменьшению риска сохранения резидуальной венозной обструкции (ОР, 0,844; 95% ДИ, 0,60 - 1,19) [411]. Качественные исследования, касающиеся эффективности и безопасности открытой хирургии у больных с ТГВ весьма ограничены по объему. В шведском РКИ сравнивались результаты лечения 13 пациентов, которым выполнена открытая тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)), с последующим назначением антикоагулянтных препаратов (B01A: Антитромботические средства) и 17 пациентов с острым подвздошно-бедренным ТГВ, которые в качестве лечения использовали только АКТ. Проходимость вен через 10 лет была значительно лучше в хирургической группе по сравнению с консервативной (83% против 41% соответственно). Кроме того, в группе пациентов, перенесших оперативное пособие, наблюдалось уменьшение отека нижних конечностей (71% против 46%) и частоты развития трофических язв (18% против 8%) С целью предупреждения ретромбоза - объем оперативного вмешательства включал формирование артериовенозной фистулы [413]. Имеется всего одно небольшое прямое сравнительное исследование открытых хирургических вмешательств и чрескожных манипуляций, в котором продемонстрирована сопоставимая эффективность хирургической тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) с тромболизисом (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011), при том, что стентирование (установка стента в сосуд (A16.12.028)) выполнялось во всех случаях. Через два года у 85% пациентов в группе хирургической тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) и у 87% больных в группе тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) не развилась ПТБ [414].

- У пациентов с тромбозом подвздошного сегмента при наличии противопоказаний к тромболитической терапии рекомендуется выполнение механической тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) или открытой хирургической тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) [413, 415 - 422]

УДД 2 УУР В

Комментарий: доказательства эффективности катетерной механической тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) в отношении илиофеморального ТГВ ограничены по качеству. В мета-анализе, в который включены 16 ретроспективных исследований, в общей сложности сообщается о результатах лечения проксимального ТГВ у 481 пациента. Применяли различные тромболитические препараты (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD), дозировки и устройства. Восстановление 82 - 100% просвета вены (степень II или III) произошло у 83 - 100% пациентов. Все различные устройства оказались безопасными, не было зарегистрировано случаев смерти или инсультов, связанных с процедурами. Частота симптоматической ТЭЛА была <1%. О кровотечениях сообщалось в 6 из 16 исследований, гемотрансфузия (A18.05.012) потребовалась 4 - 14% пациентов [415]. По данным другого мета-анализа, применение механической тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) в сравнении с КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) ассоциировалось со значительным снижением риска геморрагических осложнений параллельно с улучшенным сохранением проходимости вен через 6 мес. наблюдения [422]. Несмотря на свою травматичность, открытая тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) восстанавливает проходимость вен и, возможно, снижает частоту развития ПТБ в сравнении с АКТ. Данное вмешательство применимо у тщательно отобранных пациентов с илиофеморальным и илиокавальным ТГВ [413, 416 - 421].

- У пациентов с тромбозом илиокавального сегмента при невозможности проведения эндоваскулярных методов дезобструкции рекомендуется рассмотреть целесообразность открытой хирургической тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) [411, 413, 416 - 421].

УДД 1 УУР В

- Пациентам с тромбозом глубоких вен для оценки эффективности технического результата хирургического лечения ТГВ рекомендуется рассмотреть целесообразность использования шкал оценки тромботической нагрузки (Приложения Г13 - Г17) [403, 423].

УДД 4 УУР С

Комментарий: изменение тромботической нагрузки в результате хирургического лечения острого тромбоза глубоких вен позволяет объективизировать результаты.

Система оценки Marder: субстрат оценки - флебография (флебография нижней полой вены (A06.12.021), анализ 7 анатомических сегментов, максимальный счет 40 баллов, сокращенная версия 28 баллов. Оценка объема тромбоза базируется на отношении площади проекции тени тромба к площади венозного сегмента, баллы в сегменте от 4 до 10. Недостатки: субъективности оценки площади проекций, отсутствие оценки нижней полой вены (НПВ), объединение подвздошных вен в один сегмент, отсутствие глубокой бедренной вены (ГБВ), мышечных и берцовых вен голени. Приложение Г13.

Система оценки Arnesen H, субстрат оценки - флебография (флебографии нижней полой вены (A06.12.021)), анализ 7 анатомических сегментов, максимальный счет 30 баллов. Оценка одно сегмента по длине тромба, степени стеноза или окклюзии. В сегменте возможно от 0 до 3х баллов. Недостатки: отсутствие оценки НПВ, ГБВ, мышечных и берцовых вен, объединение подвздошных вен в один сегмент, субъективность оценки длины тромба. Приложение Г14.

Система счета тромботической нагрузки группы специалистов из нескольких научных сообществ под председательством John M. Porter "Scoring system of a subcommittee of venous disease". Субстрат оценки - флебография, анализ 17 сегментов, объединенных в 6 анатомических областей глубоких вен и 2 сегмента поверхностных вен. Оценка венозного сегмента основана на двух переменных - длина тромба и степень стеноза или окклюзия. Максимальный счет в полной версии 24 балла, сокращенной 18. Недостатки: объединение подвздошных вен, бедренных вен, вен голени, субъективность оценки длины тромба. Приложение Г15.

Система , субстрат оценки - флебография, рекомендована авторами для оценки УЗИ, ВСУЗИ, МРТ (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)) или КТ. Максимальный счет 42 балла. Включает оценку 14 венозных сегментов глубоких вен. Оценка сегмента базируется только на длине тромба по отношению к длине сегмента от 0 до 3х баллов. Парная или двойная вена оценивается как один сегмент. Разработан коэффициент перевода баллов из шкалы Marder. Недостаток: не учитываются поверхностные вены, наличие полной окклюзии, субъективность оценки длины тромба. Приложение Г16.

Система Protack C., субстрат оценки - флебография (флебография нижней полой вены (A06.12.021). Максимальный счет 14 баллов. Оценка сегмента по 3-х бальной шкале - полное открытие вены, частичное открытие вены, полная окклюзия. Недостатки: не оценивается ГБВ, вены дистальнее подколенной вены. Приложение Г17.

Наиболее полная по охвату венозных сегментов является система , наиболее легкая в воспроизведении оценки тромботического распространения в одном анатомическом сегменте является Система Protack C, которую легко воспроизводить в рутинной хирургической практике.