3.6. Диагностика и лечение рецидива ТГВ

Под рецидивом ТГВ следует понимать повторное возникновение тромбоза прежней или отличной от прежней локализации, сопровождающееся появлением характерных симптомов, после лечения первичного эпизода ВТЭО в острую фазу, т.е. в течение первых 2-х недель от момента начала заболевания [535]. При этом под успешным лечением следует понимать, в первую очередь, симптоматическое улучшение. Усиление старых симптомов, появление новых симптомов и признаков дальнейшего ухудшения состояния в течение первых 2 недель терапии принято называть прогрессированием ВТЭО (см. соответствующий раздел). При этом отсутствие клинического улучшения без прогрессирования старых, появления новых симптомов и без признаков поражения ранее интактных венозных сегментов в остром периоде заболевания не следует трактовать, как прогрессирование. Выделяют ранний и поздний рецидивы, развивающиеся, соответственно, в течение первых 3 мес. и более чем через 3 мес. от начала лечения. Таким образом, ранний рецидив ВТЭО развивается в период обязательной длительной терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) (рецидив на антикоагулянтах (АТХ группа: антитромботические средства, В01А)), а поздний рецидив может регистрироваться, как в период продленной терапии, так и после ее завершения.

- К ранним рецидивам ТГВ рекомендуется относить повторное возникновение симптоматического тромбоза прежней (повторная окклюзия ранее реканализованной вены) или отличной (окклюзия ранее интактной вены) локализации в течение первых 3 месяцев у пациента, уже получающего терапию антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) по поводу ранее выявленного ТГВ [535].

УУД 5 УУР С

Комментарий: следует критически относиться к результатам повторных инструментальных исследований, валидность которых в рамках оценки эффективности антикоагулянтной терапии окончательно не изучена. Так по данным ряда работ при выполнении повторного УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) в период от 7 дней до 6 месяцев признаки увеличения протяженности тромбоза могут быть обнаружены в 3-38% случаев, что не всегда отражает неэффективность проводимой терапии [536]. Изменения эхографической структуры тромба в процессе естественной его эволюции (изменение эхогенности, протяженности, появление флотации) достоверно не описаны и не могут использоваться для верификации рецидива ТГВ в отсутствии клинического подозрения. Таким образом, результаты повторных инструментальных исследований следует трактовать в контексте наличие клинических признаков рецидива и личного риска ВТЭО.

- К поздним рецидивам ТГВ рекомендуется относить повторное возникновение симптоматического тромбоза прежней (повторная окклюзия ранее реканализованной вены) или отличной (окклюзия ранее интактной вены) локализации спустя 3 месяца и более у пациента, продолжающего или завершившего терапию антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) по поводу ранее выявленного ТГВ [535].

УУД 5 УУР С

- Для диагностики рецидива ТГВ у пациента с наличием клинического подозрения рекомендуется использовать дуплексное или триплексное сканирование ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)), определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001), КТ-ангиографию (компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей (A06.12.053)) и МР-флебографию (магнитно-резонансная венография (одна область) (A05.12.005)) [85, 535, 537 - 539].

УУД 5 УУР С

Комментарий: диагностика рецидива ТГВ представляет собой непростую задачу, так как его симптомы могут быть невыраженными и походить на симптомы ПТБ. Информативность Д-димера у пациентов с предполагаемым рецидивом ТГВ ограничена высокой вероятностью сохранения его повышенных значений после прекращения антикоагуляции. Так, в одном исследовании частота повышения уровня Д-димера у 396 больных с ВТЭО составила 15,5% сразу после отмены антикоагулянтов и 46,2% через 3 мес. [187]. При этом сохранение повышенного уровня Д-димера после прекращения антикоагулянтной терапии ассоциируется с двукратным увеличением риска рецидива ВТЭО. По данным мета-анализа 26 исследований с участием 10725 пациентов частота рецидива ВТЭО составила 16,1% при повышенном Д-димере и 7,4% при нормальных показателях (ОР, 2,1; 95% ДИ, 1,7 - 2,8) [275]. Определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) нецелесообразно при высокой клинической вероятности наличия рецидива ТГВ (яркие клинические проявления, 2 баллов по шкале Уэллса (Wells)), в таких случаях рекомендуется выполнять УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) [535,539]. При низкой клинической вероятности наличия рецидива ТГВ (стертая симптоматика, <2 баллов по шкале Уэллса (Wells)) нормальный уровень Д-димера позволяет исключить повторный тромбоз. Между тем, риск ложноотрицательного результата при таком подходе может достигать 6 - 7% [540]. Применение МР-флебографии по технологии прямой визуализации тромба (MRDTI) позволяет исключить рецидив ТГВ даже у пациентов с наличием резидуальных изменений при УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)), риск ложноотрицательного результата при этом составляет 1,7% (95% ДИ, 0,2 - 5,9%) [538].

- У пациента с подозрением на рецидив ТГВ к ультразвуковым признакам повторного тромбоза рекомендуется относить: окклюзию ранее интактного венозного сегмента, окклюзию ранее реканализованного венозного сегмента, увеличение степени резидуальной венозной обструкции на 4 мм в сравнении с предыдущим исследованием [535].

УУД 5 УУР С

Комментарий: при отсутствии возможности сравнения с данными предыдущего УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) результаты исследования следует трактовать индивидуально в соответствии с клинической вероятностью наличия рецидива ТГВ и степенью риска рецидива ВТЭО у конкретного больного. По данным одной работы результаты УЗАС невозможно трактовать у 32% больных с подозрением на рецидив ТГВ в связи с отсутствием предыдущего заключения (11%) или невозможностью сравнения динамики изменения резидуальной венозной обструкции (21%) [541]. При оценке степени изменения резидуальной венозной обструкции следует иметь в виду высокую ее вариабельность при повторных измерениях. Рецидив ТГВ можно исключить, в случае если диаметр вены при максимальной компрессии изменился не более, чем на 2 мм. В случае увеличения диаметра вены при максимальной компрессии на 2 - 4 мм рекомендуется повторить исследование через 5 - 7 дней или начать лечение рецидива ТГВ. В случае увеличения диаметра вены при максимальной компрессии на 4 мм рекомендуется начать лечение рецидива ТГВ.

- У пациента с ранним рецидивом ТГВ рекомендуется установить возможную причину неэффективности проводимого лечения, а также изменить или усилить терапию антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) [85, 279, 542].

УДД 5 УУР С

Комментарий: если рецидив ТГВ развился на фоне АКТ, то следует в первую очередь установить причину ее неэффективности (низкая приверженность терапии, прием сопутствующих препаратов, которые могут взаимодействовать с антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), неадекватные дозы ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), несоответствие МНО целевому диапазону при приеме АВК, недиагностированный рак, антифосфолипидный синдром и т.д. При рецидиве ТГВ, возникшем в период приема орального антитромботического средства, целесообразно перевести пациента на полные лечебные дозы НМГ (АТХ группа: группа гепарина, В01АВ) на один месяц с последующей заменой орального антикоагулянта (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) на другой с отличным механизмом действия (переход с ПОАК на АВК), увеличением дозы орального антикоагулянта (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) (переход с редуцированной на полную лечебную дозу ПОАК), увеличением целевого диапазона МНО (от 2,0 - 3,0 до 2,5 - 3,5), устранением возможных причин рецидива ТГВ (Таблица 15) [85, 279, 542]. При рецидиве ТГВ на фоне терапии пониженными дозами НМГ (АТХ группа: группа гепарина, В01АВ) целесообразен переход на полные лечебные дозы, при возникновении рецидива ТГВ на фоне применения полных лечебных доз НМГ (АТХ группа: группа гепарина, В01АВ) целесообразно их увеличение на 20 - 25% на период 1 месяца [31, 543, 544]. Также целесообразен подбор индивидуальной дозы НМГ (АТХ группа: группа гепарина, В01АВ) под контролем анти-Ха активности.

Таблица 15. Возможные причины рецидива ТГВ и способы их коррекции