5.2.5.1. Плановое эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава

- Всем пациентам после планового ЭП ТБС (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) или КС (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)) рекомендуется фармакологическая профилактика ВТЭО [1, 126, 813, 816].

УДД 1 УУР A

Комментарии: большие ортопедические операции, к которым относят эндопротезирование коленного (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)) и тазобедренного сустава (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004), сопровождаются высоким риском развития ВТЭО [126, 816].

- Пациентам после планового ЭП ТБС (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) или КС (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)) при условии ранней активизации и отсутствии других факторов риска развития ВТЭО помимо операции рекомендуется рассмотреть ацетилсалициловую кислоту** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) как средство профилактики ВТЭО в качестве альтернативы антикоагулянтам [126, 652, 811, 812, 817-819].

УДД 2 УУР B

Комментарии: в последние годы в связи со снижением травматичности планового эндопротезирования коленного (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)) или тазобедренного сустава (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) и возможности ранней активизации пациентов возрос интерес к применению ацетилсалициловую кислоту** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) или НМГ (B01AB: Группа гепарина) для профилактики ТГВ и ТЭЛА у данной категории пациентов. Опубликованные результаты Датского и Испанского национальных регистров эндопротезирования продемонстрировали на когортах, включающих соответственно 37223 и 58037 пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) или НМГ (B01AB: Группа гепарина), частоту ТГВ менее 1% и ТЭЛА 0,3% и менее [820, 821]. В 2012 г препарат был внесен в рекомендации American College of Chest Physicians (США) для применения при ЭП ТБС (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) или КС (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) при невозможности назначения прямых антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) [816]. Дальнейшие сравнительные исследования и мета-анализы показали сопоставимую частоту тромбозов при приеме ацетилсалициловую кислоту** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) и варфарина** с целевыми значениями МНО 1,5 - 1,8 [822], при продленной тромбопрофилактике после 10 дней НМГ (B01AB: Группа гепарина) с последующим приемом ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) или НМГ (B01AB: Группа гепарина) [823]. Кроме того, сочетание ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) с механической профилактикой не показало преимущества в сравнении с только фармакологической профилактикой ацетилсалициловой кислотой** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) [817]. Рандомизированное исследование тромбопрофилактики у пациентов без дополнительных факторов риска ВТЭО после ЭН КС также не выявило различий между группами сравнения в зависимости от приема ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06), дабигатрана этексилата** или ривароксабана** [824]. В 2018 г. ацетилсалициловую кислоту** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) включили как один из препаратов выбора, наряду с прямыми антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства) при плановом эндопротезировании ТБС (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) или КС в Британские (NICE), Австралийские и Европейские национальные рекомендации [652, 811, 812]. Несмотря на имеющийся в публикациях разброс дозировок ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06), в РФ дозами, зарегистрированными для профилактики ТГВ и ТЭЛА при длительной иммобилизации в результате обширного хирургического вмешательства, являются 100 - 200 мг один раз в сутки в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. В отечественном мета-анализе представлены результаты исследования дозы ацетилсалициловой кислоты** 100 мг 1 раз в сутки (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) [825], аналогичный режим приема указанного антиагреганта рекомендует ASA (Arthroplasty Society of Australia) [811]. Таким образом, на сегодняшний день накоплена большая доказательная база для включения ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) в рекомендации по профилактике ВТЭО при плановых вмешательствах у пациентов без выраженной кардиологической или иной соматической патологии, ведущей к высокому риску развития ТГВ и ТЭЛА. Необходимо помнить, что совместное применение антиагрегантов (B01A: Антитромботические средства) с антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства) сопровождается повышенным риском развития кровотечения, применение высоких доз ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) повышает риск развития язв желудка, что может привести к кровотечению из ЖКТ.

- Пациентам после ЭП ТБС (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004), выполненного в экстренном или срочном порядке по поводу перелома проксимального отдела или шейки бедренной кости, при отсутствии противопоказаний к назначению антикоагулянтов, не рекомендуется применение ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) в качестве единственного средства профилактики ВТЭО [817, 820, 821]

УДД 2 УУР B

- Пациентам после эндопротезирования тазобедренного сустава (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) рекомендуется продолжение профилактики ВТЭО до 5 недель, после эндопротезирования коленного сустава (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)) - минимум 2 недели или до восстановления ожидаемой двигательной активности больного, в зависимости от того, что наступит раньше [1, 811, 812, 815].

УДД 1 УУР A

Комментарии: современные национальные руководства определяют продолжительность тромбопрофилактики после эндопротезирования коленного (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)) и тазобедренного суставов (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) - минимум 10-14 дней, с продлением до 35-и дней при наличии у пациента дополнительных факторов риска [1, 781, 814, 816]. Указанные сроки назначения антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) обусловлены изменениями в системе коагуляции, сохраняющимися в течение нескольких недель после хирургического вмешательства. К ним относят угнетение фибринолитической активности крови, активацию коагуляции и снижение уровня естественных антикоагулянтов, таких как антитромбин III. Из-за сохраняющейся тенденции к сокращению койко-дня возможные ВТЭО чаще развиваются на амбулаторном этапе после выписки из стационара.