3.4.5.4. Дезобструкция при тромбозах НПВ

Принципы и методы внутрисосудистой дезобструкции при тромбозе НПВ в целом аналогичны таковым при проксимальных ТГВ. Используются указанные выше катетерные методики тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) или фармакомеханической тромбэктомии [390, 465 - 467]. Более чем, у половины пациентов после эндоваскулярных методов дезобструкции при тромбозе илиокавального сегмента, в т.ч., при тромбозе кава-фильтров***, требуется выполнение ангиопластики и стентирования (установка стента в сосуд (A16.12.028)) [390, 465, 466, 468].

- Эндоваскулярная дезобструкция при тромбозах НПВ рекомендуется только при исключении опухолевого поражения НПВ, в срок до 14 суток с момента начала заболевания, у активных больных при длительной ожидаемой продолжительности жизни [390, 465 - 468].

УДД 4 УУР С

- Рекомендуется рассмотреть целесообразность имплантации кава-фильтра, временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) с последующим его удалением у пациентов, которым планируется катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) при тромбозе илиокавального сегмента с целью уменьшения вероятности развития ТЭЛА [469].

УДД 2 УУР В

Комментарий: использование кава-фильтра, временного/постоянного*** при КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) у пациентов с тромбозом НПВ служит предметом дискуссии [402, 465, 466, 469-474]. В исследовании FILTER-PEVI (Filter Implantation to Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovenous Intervention) частота симптомной ТЭЛА оказалась в 8 раз ниже в группе пациентов с предварительно имплантированными КФ (1,4% против 11,3%, р = 0.048) [469]. Вместе с тем, это не оказало влияния на летальность и общую частоту осложнений. В других подобных исследованиях было показано, что отдаленные результаты дезобструкции при эмболоопасных илиофеморальных и илиокавальных тромбозах значительно улучшились при использовании ангиопластики и стентирования (установка стента в сосуд (A16.12.028)), а также своевременного съема кава-фильтров*** [402, 470, 471, 474]. В реальной клинической практике большинство специалистов склоняются к имплантации съемных КФ*** перед КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) при высоком риске ТЭЛА, в том числе при "нестабильных" тромбах НПВ [465, 466, 471]. Дополнительным показанием для установки КФ*** является исходная массивная симптомная ТЭЛА с дисфункцией правых камер сердца, или случаи низкого кардиопульмонального резерва у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или перенесенных ранее ВТЭО [470].

- Пациентам с тромбозом дистальнее нижней полой вены перед эндоваскулярным лечением не рекомендуется рутинная имплантация кава-фильтра, временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) [267, 395-400].

УДД 2 УУР А

Комментарий: по данным систематического обзора, включившего 19 РКИ (1943 пациентов) КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) не ассоциируются с увеличением частоты ТЭЛА, в т.ч., летальной [267]. Частота ТЭЛА во время КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) не превышает таковую при АКТ [395, 397 - 400]. В двух исследованиях (103 и 69 пациентов), после КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и других способов дезобструкции не было выявлено никаких симптомов ТЭЛА [396, 402].

- Любые методы дезобструкции нижней полой вены рекомендуется выполнять в специализированных стационарах, в условиях рентген-операционных, при наличии соответствующего расходного материала, в том числе для ангиопластики и стентирования НПВ (установка стента в сосуд (A16.12.028)) при остаточных стенозах [1, 85, 390, 402, 459, 460, 465 - 468, 470 - 472, 474, 475].

УДД 3 УУР В