5.2.5.8. Онкоортопедия

- Рекомендовано дополнительно оценивать и документировать риск развития ВТЭО у пациентов с учетом основного заболевания и предполагаемого хирургического вмешательства (табл. 26) [212, 844].

УДД 5 УУР C

Комментарий: риск тромбоэмболических осложнений в три раза ниже у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу доброкачественных опухолей костей, чем у пациентов со злокачественными новообразованиями. В сравнении со злокачественными при доброкачественных опухолях и опухолеподобных поражениях костей отмечается также статистически значимое снижение частоты геморрагических осложнений. Средней и низкой степенью риска ВТЭО сопровождаются операции при доброкачественных опухолях костей и проведении плоскостных, краевых, внутриочаговых, сегментарных и околосуставных резекций на длинных и коротких костях сегментов, за исключением бедра и костей таза (таблица 27) [845-847].

Таблица 27. Степени риска ВТЭО при операциях по поводу опухолей и опухолеподобных поражений костей в зависимости от характера оперативного вмешательства

- Всем больным со злокачественными новообразованиями при проведении хирургического лечения рекомендуется проводить профилактику ВТЭО, формат которой определяется степенью риска ВТЭО и включает медикаментозные и механические способы ТП, при этом ранняя активизация больных целесообразна во всех случаях [212, 844].

УДД 5 УУР C

Комментарий: тромбоз глубоких вен часто сопровождает операции по поводу новообразований костей, особенно на тазовых костях, крупных суставах и сегментах [212, 844, 848 - 850]. Выбор способа предупреждения и длительности профилактических мер зависит от тяжести онкологического процесса, наличия патологического перелома, анатомической локализации, нозологической единицы, возраста и сопутствующих заболеваний, объема операции, адъювантной химиотерапии, наличия метастазов [1, 84, 844]. Онкологическим больным, которым планируется хирургическое лечение, рекомендуется выполнить УЗАС максимально близко к дате операции [1, 851]. планируя меры профилактики ВТЭО, следует учитывать возможность бессимптомного ТГВ у существенной части онкохирургических больных [1, 844, 851].

- При невозможности выполнения пациенту операции по поводу патологического перелома бедра в первые сутки, рекомендуется начать медикаментозную профилактику с применением НМГ (B01AB: Группа гепарина) или НФГ** сразу после постановки диагноза, в случае высокого риска развития или продолжающегося кровотечения проводить профилактику следует немедикаментозными средствами [1, 844].

УДД 5 УУР C

- Рекомендуется продление профилактики ВТЭО не только до восстановления прежней или ожидаемой двигательной активности, но и далее с учетом степени риска тромбоза со стороны пациента [844, 852].

УДД 5 УУР C

Комментарий: медикаментозная профилактика ВТЭО при умеренном риске должна продолжаться до выписки, но не менее 10 - 14 сут после операции. У больных с высоким риском ВТЭО целесообразно продление медикаментозной профилактики до 28 - 35 суток вне зависимости от срока выписки из стационара. После крупных онкоортопедических/ортопедических операций оправдано проведение профилактики до 35 сут. Больные, переносящие хирургическое лечение новообразований скелета, часто имеют высокий риск тромбоэмболических осложнений, который зависит от объективного статуса пациента, анамнеза, сопутствующих заболеваний, ранее полученного лечения. Известно, что риск развития тромбоза глубоких вен у онкологических больных увеличивается в два раза при наличии метастазов, а химиотерапия увеличивает риск венозной тромбоэмболии примерно в шесть-семь раз у пациентов с опухолями костей по сравнению с пациентами без данной патологии [845, 853 - 856].

- У онкоортопедических пациентов рекомендовано рассмотреть возможность сокращения длительности использования или отказа от манипуляций, повышающих риск образования тромбов (применение турникета или жгута, проведение общей анестезии, длительная иммобилизация и пр.) [845 - 847].

УДД 4 УУР C

Отрицательное влияние отдельных факторов риска может снижаться при отказе от некоторых манипуляций, провоцирующих образование тромбов. Данная цель может быть достигнута при исключении турникета или жгута в операциях на нижней конечности или сокращении времени их применения. Значительный позитивный результат дают предпочтение проводниковой анестезии (проводниковая анестезия (B01.003.004.002)) перед общим обезболиванием, что позволяет мобилизовать пациента в раннем послеоперационном периоде, а также отказ по возможности от постоянной иммобилизации и использование функциональных методов лечения, сокращение времени оперативного вмешательства за счет внедрения высоких технологий.

- Онкологическим пациентам с доброкачественным новообразованием кости и низкой степенью риска развития ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность проведения тромбопрофилактики только механическими способами (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия, миостимуляция мышц голени (электростимуляция мышц (A17.02.001) и т.д.), если иного не требует характер оперативного вмешательства и сопутствующие факторы риска [844].

УДД 5 УУР C

Комментарий: механическая профилактика у онкологических пациентов, при операциях на ОДА также, как и медикаментозная или комбинированная, строго индивидуальна и осуществляется весь период риска тромбоэмболических осложнений, т.к. помимо характера новообразования зависит от выполняемой операции, продолжительности и типа иммобилизации, сроков восстановления двигательной активности и реабилитации функции конечности или сегмента.