3.4.2. Показания к дезобструкции венозного русла

- Пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ и давностью симптомов до 28 дней (в зависимости от метода пособия) рекомендуется выполнение ранней хирургической дезобструкции с целью снижения риска развития ПТБ в отдаленном периоде [85, 267 - 269, 274, 331, 397 - 401].

УДД 1 УУР А

Комментарий: несмотря на очевидные преимущества ранней дезобструкции при илиофеморальном ТГВ, одним из ключевых факторов, ограничивающих более широкое ее применение, служит достаточно высокая частота больших кровотечений. По данным мета-анализа 4 РКИ (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT, CAVA) высок кумулятивный риск больших кровотечений (ОР 5,68, 95% ДИ, 1,27 - 25,33; p = 0,02) [85]. С другой стороны, имеются данные об эффективности в отношении предотвращения средних и тяжелых форм ПТБ (ОР 0,59, 95% ДИ, 0,44 - 0,80; p < 0,001). Поэтому дезобструкцию оптимально предлагать пациентам с высоким риском развития ПТБ (протяженное тромботическое поражение, локализация проксимальной части тромба), с высокими шансами на успех, ранними сроками заболевания (до 28 суток с момента начала тромбообразования), при низком риске кровотечений [269].

- При наличии технических условий, квалифицированного персонала, владеющего соответствующими методами у пациентов с синей флегмазией, с развитием ишемических расстройств в нижней конечности рекомендуется рассмотреть методы хирургической дезобструкции [267, 274, 331, 397 - 401, 411, 412].

УДД 1 УУР А

Комментарий: распространенный тромбоз с практически полной обструкцией венозного кровотока, который получил название синяя флегмазия, сопровождается массивным отеком, цианозом кожных покровов, интенсивным болевым синдромом. В наиболее тяжелых случаях синей флегмазии при тромбозе всех коллатеральных путей оттока и сосудов микроциркуляторного русла развивается гангрена нижней конечности.

- Пациентам с бедренно-подколенным тромбозом и дистальным тромбозом глубоких вен хирургическая или эндоваскулярная дезобструкция не рекомендуется [275, 331].

УДД 2 УУР В

Комментарий: в дополнительном анализе подгруппы РКИ ATTRACT, которая включила 300 пациентов с бедренно-подколенным ТГВ в период от 6 до 24 месяцев между группами ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) и без ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) не было различий по частоте развития и тяжести проявлений ПТБ (шкала Виллальта (Villalta) (Приложение Г12) 5: ОР = 0,97; 95% ДИ, 0,75 - 1,24); по частоте развития среднетяжелой ПТБ (шкала Виллальта 10: ОР = 0,93; 95% ДИ 0,57 - 1,52; по частоте развития тяжелых форм ПТБ; согласно неспецифическим и веноспецифическим опросникам качества жизни (p > 0,5 для всех сравнений). Так же через 10 дней и через 30 дней не было разницы в уменьшении боли или отека в ногах между группами лечения. В период до 10 дней лечения большое кровотечение произошло у трех пациентов в группе ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001), в группе антикоагулянтной терапии таковых не было (p = 0,06). В этот же период любое кровотечение произошло в восьми случаях против двух в группе без ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) (p = 0,032). По частоте рецидива ВТЭО межгрупповых различий не получено (p = 0,24) [275].

В дополнительном анализе качества жизни по общей выборке исследования ATTRACT у пациентов с ТГВ бедренно-подколенного сегмента показатели изменений качества жизни по сравнению с исходным уровнем по всем опросникам были одинаковыми в группах c ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) и без ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) [331].