3.4.4. Способы эндоваскулярной дезобструкции венозного русла

- У пациентов с ТГВ при наличии показаний к эндоваскулярной дезобструкции рекомендуется использовать следующие методики: катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011), фармакомеханическая (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) или механическая катетерная тромбэктомия (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) [85, 413, 414].

УДД 2 УРР В

Комментарий: КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) проводят, установив катетер с множественными отверстиями для высвобождения тромболитического препарата непосредственно в тромб [85, 269, 390, 408, 409, 424]. Доступ может быть осуществлен как прямым способом, так и под контролем УЗИ через подколенную или берцовые вены. Внутритромботическое введение лекарственного препарата может осуществляться как постоянной инфузией, так и пульсирующим способом ("спрей"-методика). В качестве тромболитических препаратов используют тканевой активатор плазминогена, #алтеплаза** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) Доза #алтеплазы** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) составляет 1 - 2 мг/ч, но не должна превышать 2 мг /ч. [407, 428, 441]. Препарат разводится на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида** (АТХ группа: солевые растворы, B05CB), а скорость введения составляет 100 мл в час. Общая длительность КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) варьирует от 24 - 72 часов, в зависимости от объема тромботического поражения, скорости лизиса. Флебографию повторяют каждые 12 часов, меняя позицию катетера по мере лизиса тромбов. Контрольное исследование по окончании КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) осуществляют для оценки результата и выявления остаточных стенозов магистральных вен, с проведением их ангиопластики и стентирования при необходимости [85, 390, 408, 409].

Усиленный ультразвуком катетерный тромболизис основан на комбинации ультразвукового мини-трансдьюсера (27750 катетер к системе для ультразвукового разрушения тромбов, для периферических артерий) с инфузионным катетером для тромболизиса [85, 390, 425]. При этом ультразвуковые волны, генерируемые вовремя тромболизиса увеличивают площадь соприкосновения литического агента с фибрином и ускоряют процесс тромболизиса. По результатам отдельных исследований преимущества ультразвукового усиления при катетрном тромболизисе неочевидны, так как результаты сопоставимы с обычным КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) [425].

В основе фармакомеханической тромбэктомии (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) заложена комбинация механического разрушения тромба и введение локально литического агента в зону воздействия. При реолитической фармакомеханической тромбэктомии (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) механическое воздействие осуществляется по принципу Бернулли (за счет высокой скорости поступления раствора в катетер создается зона низкого давления и вакуума) с последующей эвакуацией тромбов и введением тромболитического препарата. Процедура занимает значительно меньше времени, чем КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и сопровождается применением меньших дозировок тромболитических препаратов. По мнению многих авторов именно за ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) будущее [85, 390, 409, 426].

Общим принципом чрескожной катетерной механической тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) является применение устройств (153950 система для эмболэктомии/тромбэктомии), использующих только механические способы разрушения с или без экстракции тромба и без применения тромболитических препаратов (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02). Предложено достаточно большое количество устройств, которые находятся на разной стадии внедрения в практику. Исследования, изучавшие механические методы ограничены по качеству, но демонстрируют убедительные результаты [415].