Факторы риска ТГВ

Венозный тромбоз является многофакторным заболеванием при отсутствии единой этиологии. Выделяют врожденные и приобретенные факторы риска, укладывающиеся в концепцию триады Вирхова, которые в той или иной степени повышают вероятность возникновения тромбоза. Они могут действовать одновременно и усиливать друг друга, повышая вероятность формирования тромба, которая никогда не достигает абсолютного значения. Из врожденных факторов риска значение имеют расовая принадлежность, мужской пол, возраст, генетически унаследованные состояния. Среди последних: не - 0 группа крови, в два раза повышающая риск развития ТГВ, гетерозиготный полиморфизм фактора свертывания V по типу Лейден, мутация гена протромбина 20210А, ассоциированные с 2 - 8 кратным риском ТГВ [68 - 73]. В десятки раз повышают вероятность развития ТГВ гомозиготная мутация в гене фактора Лейдена, дефицит протеина C и S, антитромбина [70, 74]. Значимым является семейный анамнез ВТЭО, что увеличивает у последующего поколения) индивидуальный риск ТГВ в 3 раза [75]. К приобретенным факторам риска относят механическое повреждение эндотелия, которое может быть обусловлено установкой катетера, стента, кава-фильтра, протезированием вен, травмой или операцией [1]. Однако, наиболее значимыми являются факторы риска, воздействующие на функцию эндотелия, меняющие его исходный профибринолитический и антикоагулянтный фенотип. В основе механизма действия таких факторов лежат стаз крови, гипоксия, системные воспалительные реакции с повышением уровня провоспалительных медиаторов [6 - 8]. Хирургическое вмешательство увеличивает риск ТГВ в 4 - 6 раз, травма в 20 раз, иммобилизация в 2 - 4 раза, путешествия на большие расстояния в 2 - 3 раза, постановка центрального венозного катетера в 12 раз (катетеризация подключичной и других центральных вен A11.12.001) [75]. Ассоциированы с риском ТГВ также наличие варикозно расширенных вен, ожирение, острый инфаркт миокарда, гипертиреоидизм, воспалительные заболевания толстой кишки [75]. Значимыми факторами риска являются прием оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, G03AA гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AB гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема), гормонозамещающая терапия, беременность, роды и послеродовый период, которые обусловливают 3 - 4-кратное повышение риска ТГВ [75]. Во время беременности риски ВТЭО прогрессивно возрастают от 1-го к 3-му триместру, а также в послеродовом периоде, увеличивая риск развития венозных тромбоэмболических осложнений в 4 раза [54]. Высокий риск ТГВ (повышение в 10 - 35 раз) характерен для женщин с наследственной тромбофилией при приеме оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, G03AA гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AB гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема) [76]. Наиболее высокий риск отмечен в самом начале использования оральных контрацептивов, затем он постепенно снижается к концу первого года их применения [77]. Злокачественные новообразования рассматриваются как одни из наиболее значимых приобретенных факторов риска, которые в 4 - 7 раз повышают вероятность развития ТГВ в отсутствие химиотерапии и в 6,5 - 10 раз во время ее проведения. Наибольший риск осложнений ассоциирован с раком поджелудочной железы, головного мозга, желудка, яичников, меньший с опухолями простаты, молочной железы, меланомой [78, 79]. Из приобретенных состояний следует отдельно отметить антифосфолипидный синдром, при наличии которого риск развития ВТЭО увеличивается в 6 - 10 раз, что зависит от количества и характера лабораторных изменений [80]. Другим приобретенным тромбофилическим состоянием, при котором тромботические осложнения встречаются с частотой 30 - 45%, является пароксизмальная ночная гемоглобинурия [81].