3.7.3.2. Критерии диагностики ГИТ

Подозрение на развитие ГИТ II типа возникает при уменьшении числа тромбоцитов на 30 - 50% относительно максимального значения на 4-15-й день терапии гепарином натрия**. У 90% пациентов количество тромбоцитов опускается ниже 150х10⁹/л. Во время острой фазы ГИТ II типа обнаруживаются циркулирующие антитела к комплексу PF-4/гепарин с одновременной тромбоцитопенией, что максимально увеличивает вероятность тромбообразования [568]. Восстановление количества тромбоцитов происходит примерно через одну неделю после прекращения применения гепарина натрия** у 90% пациентов, но может затянуться на несколько недель [565]. ВТЭО, чаще встречаются при ГИТ II типа, чем артериальный тромбоз [569]. Тем не менее у пациентов с ГИТ II типа может развиться артериальный тромбоз, инсульт, инфаркт, некроз надпочечников [569, 570].

Диагностика ГИТ II типа должна начинаться с оценки вероятности данного состояния с использованием балльной шкалы - шкалы 4Т (Таблица 18) [107, 570, 571]. Вторым по важности критерием подтверждения диагноза ГИТ II типа у пациентов с клиническими проявлениями является обнаружение антител к комплексу PF4/гепарин. Все существующие на сегодняшний день лабораторные тесты для диагностики ГИТ основаны на идентификации антител к комплексу PF-4/гепарин и делятся на 2 группы: антигенные (с использованием комплекса PF-4/гепарин в качестве антигена) и функциональные (тесты с активацией тромбоцитов). К антигенным тестам относят твердофазный иммуноферментный анализ и иммунотурбидиметрия; к функциональным - тест на высвобождение серотонина, исследование агрегации тромбоцитов (A12.05.017), гепарин-индуцированная агрегация тромбоцитов. Тесты на обнаружение антител обладают относительно низкой чувствительностью, но быстры в исполнении, поэтому могут использоваться в рамках первичного скрининга. Функциональные тесты характеризуются максимальной чувствительностью и должны использоваться для окончательной верификации диагноза.

Таблица 18. Клиническая балльная система оценки риска ГИТ II типа

Примечание. Вероятность ГИТ II типа до тестирования: высокая = 6-8 баллов, промежуточная = 4-5 баллов, низкая = 0-3 балла.

- Пациентам с ТГВ и подозрением на ГИТ рекомендуется использовать балльную шкалу 4T для оценки вероятности ГИТ с принятием дальнейших решений по лабораторной диагностике и изменению режима антикоагулянтной терапии [107].

УУД 5 УУР С

Комментарий: данная шкала предусматривает подсчет баллов по 4 критериям и 3 степеням, каждой категории присваивается от 0 до 2 баллов, сумма баллов оценивает состояние пациента как: 1) низкая вероятность развития ГИТ - 0 - 3 балла; 2) промежуточная вероятность - 4 - 5 баллов и 3) высокая вероятность ГИТ - 6 - 8 баллов. Тем не менее, положительная прогностическая ценность шкалы не до конца надежна, и диагноз в большей степени требует подтверждения лабораторными тестами. У пациентов с низким баллом (<3) вероятность ГИТ II типа составляет менее 5%, и тестирование на антитела к комплексу PF-4/гепарин не требуется, равно как и изменение режима АКТ. У пациентов с умеренной (4 - 5 баллов) и высокой (6 - 8 баллов) клинической вероятностью необходимо выполнить лабораторный анализ на наличие антител к комплексу PF-4/гепарин, а также прекратить введение гепарина натрия** [107].

- Пациентам с ТГВ и средней или высокой вероятностью ГИТ по шкале 4Т рекомендуется прекратить введение гепаринов** (B01AB: Группа гепарина) и провести иммуноферментный анализ с последующим (в случае положительного результата) выполнением функциональных тестов (если доступны) с целью верификации диагноза [107].

УУД 5 УУР С

Комментарий: математическое моделирование на основании данных трех систематических обзоров показало, что подобный подход приведет к правильной диагностике ГИТ у 100 пациентов, к ложно-отрицательному результату на этапе клинической диагностики в 10 случаях и к необоснованному отказу от гепаринов** (B01AB: Группа гепарина) и выполнению лабораторных тестов у 408 больных на каждую 1000 лиц с подозреваемой ГИТ II типа [107].