5.2.6. Профилактика ВТЭО у больных хирургического профиля

- Для стратификации риска ВТЭО у хирургических пациентов по группам риска развития рекомендуется использовать шкалу Каприни (Caprini) (Приложение Г6) [150, 155].

УДД 2 УУР A

- Рекомендуется при оценке риска развития послеоперационных ВТЭО учитывать прием комбинированных оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия: G03AA: гестагены и эстрогены фиксированные комбинации; (G03AB: гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема) или проведение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) как 1 балл по шкале Каприни (Caprini) (Приложение Г6) [621, 857 - 859].

УДД 5 УУР C

Комментарий: прием КОК или препаратов для МГТ учитывается в шкале Каприни при общей оценке риска послеоперационных ВТЭО. При повышенном риске тромбопрофилактика обеспечивается не отменой КОК или МГТ, а назначением антикоагулянтов, которые полностью нивелируют протромботический эффект гормональных препаратов. Отмена КОК или МГТ при хирургических вмешательствах не требуется.

- Всем пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство, вне зависимости от индивидуального риска ВТЭО, рекомендуется ранняя активизация, адекватная гидратация [857, 858].

УДД 5 УУР C

Комментарий: на сегодняшний день отсутствует достоверная доказательная база о значении ранней активизации для предотвращения развития послеоперационных ВТЭО. С точки зрения физиологии активизация мышечно-венозной помпы голени представляется эффективным средством профилактики тромбоза [860]. В рамках исследования MEDENOX, изучавшего эффективность и безопасность применения профилактических доз эноксапарина натрия** (АТХ: группа гепарина, B01AB05) было показано, что активизация пациентов с возможностью самостоятельно пройти более 10 метров ассоциировалась с достоверным снижением риска ВТЭО [861].

- У пациентов с низким риском развития послеоперационных ВТЭО (0 - 2 балла по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется рассмотреть целесообразность применения эластичной компрессии с целью профилактики ВТЭО только при ограничении подвижности [621, 857, 858].

УДД 5 УУР C

Комментарий: по данным мета-анализа 20 РКИ с участием 1681 пациента, использование эластичной компрессии у пациентов хирургического и терапевтического профиля снижает риск развития ВТЭО на 65%, проксимального ТГВ - на 74%, ТЭЛА - на 62% [621]. Следует иметь в виду, что пациенты с низким риском развития ВТЭО не включались в проведенные исследования, поэтому объективно оценить пользу от использования эластичной компрессии у них не представляется возможным. В рамках систематического обзора литературы по изучению пользы и риска от эластичной компрессии у пациентов с низким риском развития ВТЭО было найдено только одно исследование, на основании которого невозможно сформулировать выводы [862].

- У пациентов с умеренным риском развития послеоперационных ВТЭО (3 - 4 балла по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется использование фармакологической профилактики, которая может быть дополнена эластической компрессией [622, 623, 857, 858, 863, 864].

УДД 2 УУР A

Комментарий: по данным мета-анализа 75 РКИ с участием 15598 пациентов применение НФГ** в сравнении с отсутствием фармакопрофилактики ассоциируется с достоверным снижением риска развития ТГВ, ТЭЛА, фатальной ТЭЛА и общей смертности [622]. С точки зрения преимуществ НМГ (B01AB: Группа гепарина) перед НФГ** существуют противоречивые результаты мета-анализов [623, 624, 626]. На первый взгляд НМГ обладают большей эффективностью, но если ограничить анализ только двойными-слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями, то различия исчезают [623]. Как бы то ни было, но удобство применения НМГ (B01AB: Группа гепарина) является их неоспоримым преимуществом. Препараты назначают в дозах для группы умеренного риска ВТЭО (Таблица 25). По данным исследования GAPS у пациентов с умеренным риском ВТЭО, подвергающихся плановым оперативным вмешательствам, дополнительное использование эластичной компрессии на фоне введения профилактических доз НМГ (B01AB: Группа гепарина) не имеет преимуществ, поэтому от ее использования можно отказаться [863].

- У пациентов с высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (5-8 баллов по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется использование фармакологической профилактики в сочетании с эластичной компрессии [857, 858, 863, 865, 866].

УДД 2 УУР A

Комментарий: сведения об эффективности совместного применения фармакологической профилактики и эластичной компрессии у пациентов с высоким риском развития ВТЭО носят ограниченный характер. Мета-анализ 19 РКИ по оценке эффективности различных подходов к профилактике ВТЭО после колоректальной хирургии продемонстрировал преимущество сочетания эластичной компрессии и введения гепаринов (B01AB: Группа гепарина) [865]. Мета-анализ РКИ по оценке эффективности ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) в дополнение к фармакологической профилактике также демонстрирует достоверные преимущества комбинированного подхода, которые ограниченным образом могут быть экстраполированы на использование эластичной компрессии [866]. Результаты исследования GAPS, в котором около 70% пациентов имели балл Caprini 5 свидетельствуют, что при плановых оперативных вмешательствах возможно отказаться от эластичной компрессии на фоне введения профилактических доз антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) у пациентов со стандартно высоким риском ВТЭО [863]. Препараты назначают в дозах для группы высокого риска ВТЭО (Таблица 25).

- У пациентов с очень высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (9 - 10 баллов по шкале Caprini) рекомендуется использование сочетания фармакологической и механической профилактики, преимущественно ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)), или ЭМС (электростимуляция мышц (A17.02.001), или эластичной компрессии (эластическая компрессия нижних конечностей (A15.12.002)) [857, 858, 866].

УДД 5 УУР C

Комментарий: мета-анализ 34 РКИ с участием 14,931 пациентов продемонстрировал снижение риска ТЭЛА на 54% и ТГВ - на 3% без влияния на угрозу кровотечения при использовании ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) в дополнение с фармакологической терапии в сравнении с изолированной фармакопрофилактикой [866]. При отсутствии доступа к ППК альтернативой может служить ЭМС (электростимуляция мышц (A17.02.001). Несмотря на то, что проведенный мета-анализ демонстрирует отсутствие преимуществ ЭМС (электростимуляция мышц (A17.02.001) перед другими методами профилактики [867], отдельные исследования утверждают пользу от комбинации метода с введением гепаринов (B01AB: Группа гепарина) и эластичной компрессией [868]. При отсутствии возможности применения ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) и ЭМС (электростимуляция мышц (A17.02.001) возможно ограничиться применением эластичной компрессии на основании экстраполяции данных о пользе фармако-механического подхода к профилактике ВТЭО. Препараты назначают в дозах для группы высокого риска ВТЭО (Таблица 25).

- У пациентов чрезвычайно высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (11 и более баллов по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется использование сочетания фармакологической профилактики, ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) и эластичной компрессии [857, 858, 866, 869].

УДД 2 УУР A

Комментарий: по результатам РКИ IPC SUPER подобная комбинация позволила снизить риск развития венозного тромбоза с 16,7% до 0,5% у пациентов с наличием 11 и более баллов по шкале Каприни (Caprini) [869]. При отсутствии доступа к ППК возможно использование ЭМС (электростимуляция мышц (A17.02.001) в качестве альтернативы. При отсутствии доступа к активным методам ускорения кровотока целесообразно проводить динамическое УЗ-исследование ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) каждые 3-5 дня для своевременного выявления бессимптомных венозных тромбозов и начала терапии.

- У пациентов чрезвычайно высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (11 и более баллов по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется рассмотреть индивидуальный подбор дозы НФГ** и НМГ(B01AB: Группа гепарина) [870].

УДД 2 УУР B

Комментарий: по результатам сравнительного исследования использование повышенных доз НФГ** (300 ЕД/кг в сутки, разбитые на 3 инъекции, в среднем 7500 ЕД 3 раза в сутки) у пациентов с высоким риском развития ВТЭО (средний балл Каприни (Caprini) - 12) в сочетании с эластичной компрессией позволило достоверно уменьшить частоту регистрации послеоперационных венозных тромбозов с 19% до 5% без увеличения числа больших кровотечений [870]. По данным отдельных исследований использования стандартных профилактических доз НМГ (B01AB: Группа гепарина) может быть недостаточным для достижения целевого диапазона анти-Xa активности (0,3 - 0,5 МЕ/мл) после экстренных хирургических вмешательств [871], колоректальной хирургии [872], торакальной хирургии [873], пластической хирургии [874], бариатрической хирургии [875, 876], а сохранение выраженной гиперкоагуляции по данным теста тромбодинамики предсказывает развитие послеоперационных ВТЭО у пациентов с колоректальным раком [164]. Существуют отдельные сведения, что контроль анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови) с последующей коррекцией дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) позволяет увеличить числа пациентов, находящихся в целевом диапазоне анти-Ха активности после пластических и реконструктивных вмешательств, экстренной хирургии и при лечении ожогов [874, 877, 878]. Целевым диапазоном анти-Ха активности считают 0,2 - 0,5 МЕ/мл при исследовании через 3 - 4 часа после очередной инъекции и 0,1 - 0,2 МЕ/мл при исследовании через 12 часов после очередной инъекции [879, 880].

- У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений, которым предстоит большое оперативное вмешательство и невозможно назначить антикоагулянтную терапию, рекомендуется использовать механические методы профилактики ВТЭО [619, 881 - 884].

УДД 1 УУР A

Комментарий: ППК является единственным методом, который по своей эффективности сопоставим с фармакологической профилактикой и может считаться полноценной ей альтернативой [619].

- Для решения вопроса об объеме профилактики рекомендуется оценить риск геморрагических осложнений, риск развития ВТЭО, объем хирургического пособия [618, 619, 795, 881, 885 - 887].

УДД 1 УУР A

- Не рекомендуется выполнять имплантацию кава-фильтра*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) в качестве меры профилактики ВТЭО [888, 889].

УДД 2 УУР B

- Рекомендуется проводить продленную фармакологическую профилактику у пациентов с высоким риском развития ВТЭО [637, 805, 806, 887, 890 - 894].

УДД 1 УУР A

Комментарий: продленная профилактика (2 - 6 недель) показана больным с высоким риском развития ВТЭО. По данным мета-анализа 7 РКИ с участием 1728 пациентов после больших вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, продленная фармакопрофилактика (более 14 дней) у таких пациентов ассоциируется с достоверным снижением риска развития ВТЭО без увеличения риска кровотечения [806].

- Пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство на органах грудной клетки, брюшной полости и малого таза рекомендуется проводить профилактику ВТЭО по общим принципам [623, 895 - 897].

УДД 1 УУР A

- Пациентам, которым предстоит большое оперативное вмешательство на органах грудной клетки, органах брюшной полости и малого таза в качестве антикоагулянтных средств рекомендуется использовать НМГ (B01AB: Группа гепарина) или НФГ** [623, 797, 898].

УДД 1 УУР A

- У пациентов, которым предстоит бариатрическая операция, рекомендуется использовать НМГ (B01AB: Группа гепарина) в профилактических дозировках, подобранных по массе тела с целью профилактики развития тромбозов глубоких вен [702, 899, 900].

УДД 2 УУР A

Комментарий: при использовании #эноксапарина натрия** у пациентов с ИМТ меньше 40 кг/м² следует использовать 40 мг один раз в день [901].

- У пациентов с ожирением, которым предстоит небариатрическая операция, рекомендуется использовать #эноксапарин натрия** в дозе 0,5 мг/кг один или два раза в сутки с целью профилактики развития тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде. [122, 702, 899, 901 - 903].

УДД 4 УУР C

- Пациентам, которым планируется операция на магистральных сосудах рекомендуется рассмотреть проведение профилактики ВТЭО по общим принципам [904 - 907].

УДД 2 УУР A

Комментарий: по данным мета-анализа 42 исследований применение профилактических мероприятий при вмешательствах на периферических сосудах ассоциируется с недостоверным снижением риска ВТЭО (ОР, 0,704 95% ДИ, 0,26 - 1,87) [907].

- Пациентам, которым планируется кардиохирургическое пособие или операция на магистральных сосудах рекомендуется проведение профилактики ВТЭО по общим принципам применение фармакологической профилактики ВТЭО [908].

УДД 2 УУР B

Комментарий: по данным мета-анализа 68 исследований использование профилактических мероприятий ассоциируется со снижением риска ТЭЛА на 55% и симптоматического ВТЭО на 56% [908].

- Пациентам, перенесшим оперативное гинекологическое вмешательство рекомендуется проводить профилактику ВТЭО по общим принципам [886, 895, 909 - 912].

УДД 2 УУР B

- Пациентам, которым планируется пластическое или реконструктивное вмешательство, рекомендуется рассмотреть проведение профилактики ВТЭО по общим принципам с учетом коррекции групп риска по баллам Каприни (Caprini) (Приложение Г7) [858, 913].

УДД 2 УУР B

Комментарий: в рекомендациях АССР 2012 года была предложена следующая стратификация пациентов по риску ВТЭО при реконструктивных и пластических вмешательствах: очень низкий риск: 0 - 2 балла; низкий риск: 3 - 4 балла; умеренный риск: 5 - 6 баллов; высокий риск: 7 - 8 баллов [858]. По результатам мета-анализа польза от адъювантной фармакологической профилактики при пластической и реконструктивной хирургии имеется только у пациентов с наличием > 8 баллов Каприни (Caprini) при условии использования механической профилактики, преимущественно методом ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) [913]. С учетом ограниченной доступности методов ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) в РФ целесообразно рассмотреть использование фармакологической профилактики у всех пациентов с риском ВТЭО выше умеренного (5 и более баллов).