3.2.3.3. Оценка риска геморрагических осложнений при продолжении антикоагулянтной терапии

Геморрагические осложнения возникают вследствие угнетения физиологического тромбообразования и являются типичным осложнением терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А). Наибольшее значение имеют большие кровотечения, которые включают в себя фатальные случаи. Именно их следует принимать в расчет при оценке пользы и риска продленной терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А). Небольшие, но клинически значимые кровотечения (НКЗК), как правило, не несут непосредственной угрозы жизни, но могут вызывать долгосрочные последствия (анемия), снижать качество жизни (повторные обращения за медицинской помощью) и влиять на приверженность лечению. При оценке риска продленной терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) вклад НКЗК следует оценивать индивидуально на основании частоты их возникновения, влияния на качество жизни больного и наличия долгосрочных последствий. В большинстве случаев такие кровотечения связаны с контролируемыми факторами риска, которые необходимо выявлять и корригировать.

Индивидуальный риск кровотечения определяется наличием сопутствующих заболеваний и приемом других лекарственных средств, в особенности дезагрегантов (АТХ группа: антиагреганты кроме гепарина, В01АС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (АТХ группа: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, М01А). Для его оценки было предложено несколько шкал, среди которых при ВТЭО чаще всего используются ACCP [279], VTE-BLED [188], RIETE [190], HAS-BLED [181]. (Приложение Г10).

- Рекомендуется учитывать индивидуальный риск развития больших кровотечений у пациентов с ТГВ, получающих продленную терапию антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) [85, 279].

УДД 5 УУР С

- При оценке индивидуального риска развития больших кровотечений у пациентов с ТГВ, получающих продленную терапию антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), рекомендуется использовать шкалы ACCP, VTE-BLED, RIETE, HAS-BLED [279, 298, 299].

УДД 1 УУР С

Комментарий: на сегодняшний день ни одна из названных шкал не прошла валидацию в рамках специально спланированных исследований. Все они использовались в работах, основной целью которых была оценка эффективности и безопасности применения отдельных антитромботических средств, в большинстве случаев, АВК (АТХ B01AA - Антагонисты витамина K). При этом наиболее изученной в разных клинических ситуациях считается шкала VTE-BLED [298]. Следует иметь в виду, что риск больших кровотечений был рассчитан преимущественно при использовании АВК (АТХ B01AA - Антагонисты витамина K). Согласно шкале АССР частота больших кровотечений при низком, умеренном и высоком риске составляет 1,6%, 3,2% и 12,8% в год в течение первых 3 мес. терапии и 0,8%, 1,6% и 6,5% в год спустя 3 мес. и более [279]. Между тем при анализе данных реальной клинической практики частота больших кровотечений в группе низкого и умеренного риска по АССР составила 1,3% в год, а в группе высокого риска - 1,7% в год. При этом в течение первых 3 мес. лечения не было отмечено существенных различий между ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) и АВК (АТХ B01AA - Антагонисты витамина K) (3,3% в год и 2,9% в год), но при продленной терапии ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) оказались безопаснее АВК (АТХ B01AA - Антагонисты витамина K) (0,5% в год против 1,4% в год) [191].

- У пациента с ТГВ, получающего продленную терапию антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), рекомендуется своевременно выявлять и корригировать факторы риска кровотечения [300, 301].

УДД 5 УУР С