3.4.8. Стентирование после дезобструкции венозного русла

- Пациентам с ТГВ рекомендуется рассмотреть целесообразность дополнительного выполнения баллонной ангиопластики и/или стентирование остаточных тромботических или обструктивных поражений илиокавального сегмента непосредственно после дезобструкции с целью повышения эффективности дезобструкции и снижения риска ретромбоза (установка стента в сосуд (A16.12.028)) [433, 489, 492 - 497].

УДД 2 УУР А

Комментарий: стентирование вен илиокавального сегмента после их дезобструкции высокоэффективно и безопасно (установка стента в сосуд (A16.12.028)) [85, 390, 492, 496, 497]. По данным мета-анализов эффективность стентирования остаточных стенозов подвздошно-бедренного сегмента после дезобструкции при острых проксимальных ТГВ достигает 94,5% и более, при низкой частоте развития осложнений менее 1% [492, 496, 497].

Показаниями к адъювантному стентированию после выполнения различных методов дезобструкции являются: остаточный стеноз, ограничивающий кровоток (в различных исследованиях величина такого стеноза обычно расценивается как 50% по данным ВСУЗИ или многопроекционной флебографии); видимый застой контрастного средства; контрастирование венозных коллатералей; сохранение дефекта контрастирования в просвете сосуда; визуализируемая внешняя компрессия вены [453, 464, 471, 498].

По данным различных РКИ ангиопластика или стентирование илиокавального сегмента после дезобструкции ассоциированы с меньшей частотой ретромбозов (установка стента в сосуд (A16.12.028)) [492]. При этом технический успех этой манипуляции составляет 94%, а проходимость стента через 12 месяцев достигает 87% [496]. Общепринятыми показаниями для ангиопластики и стентирования после дезобструкции проксимальных вен при острых ТГВ являются резидуальные стенозы подвздошных вен или НПВ (50% и более) [390, 433, 489, 493, 495]. При проведении ангиопластики и стентирования пункционный доступ осуществляют через бедренную или подколенную вены, а в случае необходимости дополнительно выполняют трансюгулярный доступ. В ходе стентирования производят предилятацию стенозов, оценивают диаметр и число необходимых стентов. Для НПВ обычно используют стенты 18 - 24 мм, для общей подвздошной вены - 14 - 18 мм, для наружной подвздошной вены - 12 - 16 мм [490, 493]. Вмешательство проводят, как правило, без общей анестезии, в ряде случаев требуется тотальная внутривенная анестезия (B01.003.004.009). При имплантации двух стентов необходим "перехлест" между ними на 1,5 - 2 см для профилактики рестеноза. Используют специальные приемы для точной установки венозных стентов при высоких поражениях илиофеморального сегмента, а также при стентировании НПВ через имплантированный ранее кава-фильтр [472, 490]. Осуществляют постдилятацию перед контрольной флебографией или внутрисосудистым УЗИ. Критериями эффективности стентирования при контрольной флебографии служат спонтанный кровоток в стенозированном участке, отсутствие контрастирования коллатералей [69, 125].

Есть мнение о том, что одним из недостатков проведенных рандомизированных клинических исследований ATTRACT и CaVenT, является именно низкий процент проведения стентирования после внутрисосудистой дезобструкции проксимальных глубоких вен (выполнены у 28% и 18% пациентов в этих исследованиях, соответственно), что не позволило продемонстрировать преимущества внутрисосудистой дезобструкции над изолированной АКТ [489].

Одной из частых причин резидуальной экстраорганной обструкции после удаления тромба из подвздошного сегмента глубоких вен является синдромы Мей-Тернера и Коккета [499, 500]. Так же стенотическое поражение может быть также связано как с экстравазальным сдавлением (новообразованиями различного генеза, кистами, пакетами лимфатических узлов и т.п.), так и с интравазальными препятствиями кровотоку (резидуальные тромботические массы, посттромботические изменения стенки вен при рецидивирующем ТГВ, имплантированные кава-фильтры) [489, 493, 495, 501].

По данным РКИ у пациентов с выполненной дезобструкцией в сочетании со стентированием (установка стента в сосуд (A16.12.028)) первичная проходимость при последнем контрольном визите через 24 месяца составили 87,5% против 29,6% и показателем проходимости через год 86,0% против 54,8% соответственно [494].

По результатам мета-анализа, выполненного Razavi et al. (2015), технический успех стентирования (установка стента в сосуд (A16.12.028)) после дезобструкции глубоких вен при острых ТГВ составляет 94%, первичная проходимость через 12 месяцев - 87%, вторичная проходимость через 12 месяцев - 89% [496]. По данным одного из систематических обзоров, выполненного Taha et al., (2018), средний уровень проходимости стентов в данных ситуациях составляет 87,8% с частотой ретромбозов 8% при сроке наблюдения в отдаленном периоде 12 - 19,7 месяцев [492]. Частота развития посттромботической болезни вен нижних конечностей после успешной дезобструкции с последующим стентированием (установка стента в сосуд (A16.12.028)) остаточных стенозов составляет лишь 14,6%. Необходимость реинтервенций вследствие рестенозов в самих стентах или в результате их экстравазальной компрессии требуется, по данным различных авторов, у 2 - 25% пациентов в отдаленном периоде [492, 495 - 497, 501].

- Для стентирования глубоких вен илиофеморального и илиокавального сегментов (установка стента в сосуд (A16.12.028)) после их дезобструкции рекомендуется использование универсальных стентов (167760, стент для подвздошно-бедренного венозного сегмента) или специальных венозных самораскрывающихся стентов [85, 489, 492 - 497, 501].

УДД 2 УУР А

Комментарий: в настоящий момент широко используются универсальные артериальные стенты для имплантации в магистральных венах, Также разработаны специфические модели стентов для применения в венозной позиции [489, 495, 496]. По результатам систематического обзора и мета-анализа, достоверных различий по эффективности при использовании специальных венозных и универсальных стентов не выявлено [502]. Следует иметь в виду, что до сих пор не опубликованы финальные результаты многих регистрационных исследований по изучению эффективности и безопасности специальных венозных стентов.

- Не рекомендуется проводить стентирование глубоких вен бедренно-подколенного сегмента (установка стента в сосуд (A16.12.028)) [403, 503].

УДД 5 УРР С

Комментарий: стентирование (установка стента в сосуд (A16.12.028)) в бедренно-подколенном сегменте по эффективности не отличается от стандартной АКТ [403].