3.8.5.3. Тактика лечения ТГВ у пациентов с почечной недостаточностью

- Пациентам с 1 - 3 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК (B01A: Антитромботические средства) [342, 343, 381].

УДД 2 УУР А

Комментарий: результаты современных исследований, продемонстрировали схожую эффективность и безопасность использования ПОАК (B01A: Антитромботические средства) у пациентов с начальными стадиями ХБП. Следует избегать назначения дабигатрана этексилата** при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин, апиксабана** и ривароксабана** - менее 15 мл/мин.

- Пациентам с 4 - 5 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение НФГ (гепарин натрия**) с последующим назначением АВК [699].

УДД 5 УУР C

Комментарий: НФГ (гепарин натрия**) обладает коротким периодом полувыведения, терапию им легко контролировать c помощью АЧТВ, а АВК возможно использовать у пациентов с любой степенью тяжести ХБП

- При назначении НМГ (B01AB: Группа гепарина) или фондапаринукса натрия у пациентов с 3 - 4 стадией ХБП рекомендуется следовать инструкции к применению препаратов (таблица 24) [363, 700, 701].

УДД 2 УУР С

Таблица 24. Дозировка парентеральных антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) в зависимости от степени нарушения почечной функции

	Профилактическая доза	Лечебная доза
НФГ (гепарин натрия**)	КлКР < 15 мл/мин - 5000 ЕД 2 раза в сутки	коррекция дозы не предусмотрена, индивидуальная доза под контролем АЧТВ
Эноксапарин натрия** (АТХ: Группа гепарина, B01AB05)	КлКР < 30 мл/мин - уменьшить до 20 мг x 1 р/сут.	КлКР < 30 мл/мин - уменьшить до 1 мг/кг x 1 р/сут.
Надропарин Кальция (АТХ: группа гепарина, B01AB06)	КлКР < 50 мл/мин - уменьшить дозу на 25 - 33%	КлКР от 30 до 50 мл/мин - уменьшить дозу на 25 - 33% КлКР < 30 мл/мин - противопоказан
Далтепарин натрия (АТХ: Группа гепарина, B01AB04)	КлКР < 30 мл/мин - стандартные дозы до 10 сут.	КлКР < 30 мл/мин - индивидуальные дозы под контролем анти-Ха-активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови)
Парнапарин натрия** (АТХ: группа гепарина, B01AB07)	КлКР <30 мл/мин - подбор дозы под контролем анти-Ха-активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови)	КлКР < 30 мл/мин - подбор дозы под контролем анти-Ха-активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови)
Фондапаринукс Натрия (АТХ группа: другие антитромботические средства, B01AX)	СКФ от 20 до 30 мл/мин - 1,5 мг x 1 р/сут или 2,5 мг через день СКФ < 20 мл/мин - противопоказан	СКФ < 30 мл/мин - противопоказан

3.8.5.2. Тактика лечения ТГВ у пациентов неврологического профиля 3.8.5.4. Тактика лечения ТГВ у пациентов с ожирением