3.8.1.3. Оценка риска развития ВТЭО, порядок лечебно-диагностических мероприятий, показания к госпитализации и особенности инструментального обследования

Тактика профилактики ВТЭО в антенатальном периоде и после родов описана в пункте "5.2.9. Профилактика ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде".

- Рекомендуется оценка врачом-акушером-гинекологом риска развития ВТЭО антенатально (при планировании беременности или при первом посещении врача при наступившей беременности) и постнатально (после родов) [583, 591].

УДД 5 УУР С

Комментарий: оценку риска развития ВТЭО и рекомендации по тактике профилактики ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде по результатам сбора анамнеза, осмотра и дуплексного сканирования вен нижних конечностей вправе дать врач-хирург или врач-сердечно-сосудистый хирург с внесением результатов оценки в протокол врачебного осмотра (клиническое заключение) в произвольной форме.

- Рекомендуется считать симптомами возможной ТЭЛА одышку, кашель, кровохарканье, кратковременную потерю сознания, тахикардию; симптомами возможного ТГВ боль в конечности, отек одной конечности, болезненность при пальпации конечности [84, 365, 585, 586, 588, 592].

УДД 5 УУР С

Комментарий: указанные симптомы наиболее часто описывают в рекомендациях различных профессиональных сообществ по профилактике ВТЭО и в отдельных исследованиях как симптомы, позволяющие заподозрить наличие ТГВ и ТЭЛА. Чувствительность и специфичность этих симптомов, по всей видимости низкая. Вместе с тем выделение нескольких ключевых симптомов необходимо для формализации "клинического подозрения" развития ТГВ или ТЭЛА. Наличие одного или нескольких указанных симптомов может быть обусловлено другими причинами (не ТГВ или ТЭЛА). Трактовка симптомов в совокупности и по отдельности, отнесение или не отнесение их к признакам ТГВ или ТЭЛА является прерогативой и компетенцией клинициста.

- Рекомендуется оценка риска развития ВТЭО у беременной при подозрении на ТГВ или ТЭЛА в соответствии с Приложением Г18 для стратификации по группе риска и определения порядка проведения лечебно-диагностических мероприятий [593].

УДД 5 УУР C

Комментарий: при отсутствии клинического подозрения на ВТЭО госпитализация не требуется. Целесообразно оценить состояние вен нижних конечностей клинически. При неопределенных данных анамнеза и осмотра, подозрении на перенесенный венозный тромбоз необходимо провести ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное))

- При клиническом подозрении на ТГВ или ТЭЛА (наличии симптомов возможного ТГВ или ТЭЛА) или при выявлении ТГВ во время беременности или в послеродовом периоде рекомендуется госпитализировать пациента [593].

УДД 5 УУР С

Комментарий: легочная эмболия - одна из основных причин смерти во время беременности. Смертность от не диагностированной легочной тромбоэмболии достигает 30%, своевременная диагностика и лечение снижает смертность от ТЭЛА до 2 - 8% [594]. В ретроспективном анализе Peter S Heyl с соавт. отношение числа летальных исходов, связанных с беременностью, к числу живорождений (pregnancy-related mortality ratio, PRMR), составило 1,6/100 000. (при кесаревом сечении PRMR = 2,8 (95% ДИ = 1,8 - 4,2), при вагинальных родах PRMR = 0,2 (95% ДИ = 0,1 - 0,5). Женщины в возрасте 35 лет и старше имели самый высокий PRMR = 2,6 на 100 000 живорождений. Каждая пятая умершая (21,7%) сообщила по крайней мере о двух симптомах, указывающих на легочную эмболию за несколько дней до смерти. Ранняя диагностика тромбоэмболии легочной артерии имеет решающее значение для снижения заболеваемости и смертности от ТЭЛА во время беременности. Тактика диагностики и лечения ТГВ во время беременности должна обеспечивать эффективную профилактику и раннюю диагностику ТЭЛА. Однако многие клинические инструменты диагностики ТЭЛА (например, шкалы вероятности, стратификация пациентов на группы риска, лабораторные показатели) ограничены в применении для беременных и качественные данные оценки их применения отсутствуют. В связи с этим существуют расхождения и противоречия в рекомендациях профессиональных сообществ в отношении алгоритма диагностики ТЭЛА. Сравнительный анализ позиций профессиональных сообществ по диагностике ТЭЛА у беременных представлены в обзорах Wan T. С соавт. 2017 года и Cohen S.L. с соавт. 2020 г. [593,595]. В указанных обзорах рассмотрены рекомендации 7 зарубежных профессиональных сообществ [586,593].

- Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis and the Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (ASTHSOMANZ)

- American Thoracic Society and Society of Thoracic Radiology (ATSSTR)

- European Association of Nuclear Medicine (EANM)

- European Society of Cardiology (ESC)

- Working Group in Women's Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH)

- Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC)

- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).

Ключевая информация, представленная в данных обзорах:

Шкалы вероятности (предиктивные шкалы), такие как шкала Уэллса (Wells score), пересмотренная шкала Женева (Geneva score), широко применяются у небеременных пациентов. Это балльные системы для разделения пациентов на группы риска/вероятности ТЭЛА. Беременные исключались при разработке этих шкал. Соответственно, в них учитываются факторы, важные у небеременных пациентов, но существенно менее значимые у беременных (возраст старше 65 лет, операция или перелом конечности в течение последнего месяца). В пяти из семи рекомендациях ЗПС применение шкал вероятности не рекомендуется. В рекомендациях еще одного применение шкал вероятности вообще не рассматривается. В рекомендациях ESC использование предиктивных инструментов рекомендуется, однако не указано, какую именно шкалу и как следует применять. Стратификация беременных по группам риска. Стратификация беременных по группам риска предлагается в рекомендациях 6 из 7 зарубежных профессиональных сообществ (за исключением EANM). В рекомендациях ASTHSOMANZ, ATSSTR, ESC и GTH предлагается разделение на группы высокого и "не-высокого" риска (high risk, nonhigh risk), RCOG - на группы высокого и низкого риска (high risk, low risk), SOGC - на группы низкого и "не-низкого" риска (low risk, nonlow risk). Стратификация в рекомендациях зарубежных профессиональных сообществ влияет тактику лечения и диагностики, однако, в большинстве из них не дана четкая система отнесения беременной к той или иной группе риска. В частности, рекомендации GTH содержат список факторов риска без системы оценки, рекомендации ROCG предоставляют факторы риска и систему оценки, но в версии, не учитывающей диагностические тесты. В отдельных клинических исследованиях описываются варианты стратификации беременных на группы риска ТЭЛА с использованием различных инструментов с различной точностью. Например, в работе Righini с соавторами использована пересмотренная шкала Женева [596]. В группе низкого риска оказалось 4% пациенток с ТЭЛА (7 из 192), в группе среднего риска - 9% (18 из 200), в группе высокого риска - 100% (3 из 3), при этом при дальнейшем наблюдении не зарегистрированы эпизоды эмболии у пациенток, которым не назначена медикаментозная профилактика. Имеются примеры применения адаптированных к беременности алгоритмов стратификации (алгоритм YEARS) [597]. Однако, учитывая важность стратификации риска, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить оптимальный алгоритм стратификации.

Эмпирическое лечение. Смерть от ТЭЛА может произойти в течение 30 минут, что намного меньше среднего времени проведения диагностических мероприятий. Ранний старт антикоагуляции у небеременных пациенток улучшает частоту развития ТЭЛА, смертность и отдаленные результаты. Таким образом, ранняя эмпирическая антикоагуляция может иметь ключевое значение в защите беременной от ТЭЛА. 4 из 7 рекомендаций зарубежных профессиональных сообществ предлагают эмпирическое лечение (антикоагуляцию) до окончания диагностических мероприятий. RCOG и ESC рекомендуют антикоагуляцию всем беременным с ТГВ при подозрении на ТЭЛА, GTH и ATSSTR - беременным с высоким риском ТЭЛА. В рекомендациях ASTHSOMANZ, EANM и SOGC эмпирическая антикоагуляция не рассматривается. Рекомендации эмпирической антикоагуляции не имеют доказательной базы преимуществ такого подхода. При этом следует учитывать, что применение антикоагулянтов несет определенные риски (геморрагические осложнения, ГИТ, теоретический риск потери плода или преждевременных родов) [598, 599].

Д-димеры. Идея использования определения концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) в диагностике ТЭЛА у беременных основана на предположении, что "нормальный" уровень Д-димеров позволит надежно исключить ТЭЛА. Однако при наличии ТГВ следует учитывать его влияние на уровень Д-димеров. При отсутствии ТГВ точность отрицательного теста на Д-димеры (например, уровень Д-димеров) также сомнительна. To M.S. описал случай подтверждения ТЭЛА у пациентки после двух отрицательных тестов на Д-димеры [600]. Использование тестирования Д-димеров рекомендуется только в двух руководствах - ESC и GTH. Рекомендации GTH не учитывают степень риска ВТЭО и триместр, по ESC тестирование применимо только для беременных "не-высокого" (nonhigh risk) риска ТЭЛА. Остальные 5 сообществ (ASTHSOMANZ, ATSSTR, EANM, RCOG и SOGC) не рекомендуют использовать определение Д-димеров в комплексе диагностики ТЭЛА при беременности.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (УЗИ) до расширенной визуализации. В 2 из 7 зарубежных профессиональных сообществ (ASTHSOMANZ и EANM) не рекомендуется ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (далее - УЗИ) до применения методов расширенной визуализации. Остальные пять зарубежных профессиональных сообществ (ATS-STR, ESC, GTH, RCOG и SOGC) предлагают диагностические алгоритмы, в которых УЗИ используется до расширенной визуализации.

Во всех пяти указанных руководствах рекомендуется дополнительное обследование при отрицательных результатах УЗИ. В ATSSTR, ESC и RCOG Узи рекомендуется только при наличии симптомов ТГВ. В GTH и SOGC рекомендуется УЗИ всем беременным при подозрении на ТЭЛА (вне зависимости от наличия симптомов ТГВ) до расширенной визуализации для отсева пациенток, которым не нужна визуализация с применением рентгеновского излучения. Рекомендации зарубежных профессиональных сообществ различаются по порядку применения УЗИ, эмпирического лечения и тестирования на Д-димеры. Из них, рекомендующих УЗИ всем пациенткам: SOGC рекомендует начать диагностические мероприятия с УЗИ; GTH рекомендует для пациенток высокого риска ТЭЛА начать с антикоагуляции с последующим определением концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) до проведения УЗИ; GTH рекомендует для пациенток "не-высокого" риска начать с определения концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) до проведения УЗИ. Из зарубежных профессиональных сообществ, рекомендующих УЗИ пациенткам только с симптомами ТГВ: RCOG и пациентки высокого риска по ATSSTR и ESC - начать антикоагуляцию до УЗИ; для пациенток "не-высокого" риска ATSSTR - начать с УЗИ, ESC - Д-димеры и эмпирическая антикоагуляция до УЗИ. ESC рекомендуют МР-венографию, если сохраняется подозрение на ТГВ при отрицательном УЗИ. Расширенная визуализация. Под расширенной визуализаций понимается прямая визуализация ТЭЛА с помощью КТ- ангиопульмонографии, и сцинтиграфия легких (планарная сцинтиграфия легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, V/Q сцинтиграфия легких, V/Q-сканирование (сцинтиграфия легких перфузионная легких (A07.09.003)). Текущие рекомендации ЗПС расходятся в оценке необходимости предварительной (до КТ-ангиопульмонографии или сцинтиграфии) рентгенографии грудной клетки, а также в определении основного способа расширенной визуализации. Все рекомендации содержат ремарку: необходимо провести любое доступное исследование расширенной визуализации, чтобы предотвратить задержку лечения.

В описанной выше работе Cohen S.L. с соавт. 2020 г. по сравнительному анализу позиций 7 профессиональных сообществ по диагностике ТЭЛА у беременных (ASTHSOMANZ, ATSSTR, EANM, ESC, GTH, SOGC, RCOG) предлагается авторский тактико-диагностический алгоритм [593]. Особого внимания требует рекомендация авторов при клиническом подозрении на ВТЭО и отрицательных данных УЗИ использовать методы расширенной визуализации ТЭЛА. Это подразумевает, что в описанной ситуации беременная должна быть госпитализирована. Выявление ТГВ также не исключает необходимости выполнения дополнительных исследований (КТ-ангиопульмонографии или рентгенография легких (A06.09.007) с последующей сцинтиграфией легких).

- При подозрении на ТЭЛА (наличии симптомов возможной ТЭЛА) во время беременности и в послеродовом периоде и отнесении пациентки к группе не-низкого риска развития ВТЭО в соответствии с Приложением Г19 рекомендуется до проведения диагностических мероприятий начать терапию лечебными дозами НМГ (B01AB: Группа гепарина) по текущему весу или по весу пациентки на момент наступления беременности [84, 601-605].

УДД 5 УУР С

- При подозрении на на тромбоз глубоких вен, осложнившийся ТЭЛА во время беременности и в послеродовом периоде и отнесении пациентки к группе низкого риска развития ВТЭО в соответствии с Приложением Г18 рекомендуется направить беременную на госпитализацию не начиная терапии антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства [84, 601 - 605].

УДД 5 УУР С

- При подозрении на ТГВ (наличии симптомов возможного ТГВ) во время беременности и в послеродовом периоде, отсутствии возможности немедленного проведения ультразвукового исследования и отнесении пациентки к группе не-низкого риска развития ВТЭО в соответствии с Приложением Г18 рекомендуется начать терапию лечебными дозами НМГ (B01AB: Группа гепарина) по текущему весу или по весу пациентки на момент наступления беременности и направить беременную на госпитализацию [84, 601-605].

УДД 5 УУР С

- При подозрении на ТГВ во время беременности и в послеродовом периоде, отсутствии возможности немедленного проведения ультразвукового исследования и отнесении беременной к группе низкого риска развития ВТЭО в соответствии с Приложением Г18 рекомендуется направить беременную на госпитализацию не начиная терапию антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства) [84, 601-605].

УДД 5 УУР C

- При подозрении на ТГВ во время беременности и в послеродовом периоде и возможности немедленного проведения ультразвукового исследования рекомендуется выполнить УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) [85, 584, 591].

УДД 5 УРР C

Комментарий: основным методом инструментальной диагностики ТГВ служит ультразвуковое триплексное сканирование вен нижних конечностей. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для подтверждения диагноза может выполнить любой специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний вен и имеющий практический опыт выполнения ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование вен с оформлением заключения (протокола) должно проводиться врачом ультразвуковой диагностики. Врач-хирург, врач-сердечно-сосудистый хирург вправе использовать УЗИ-аппарат при осмотре пациента для сканирования вен с целью уточнения особенностей состояния или поражения венозной системы и определения тактики профилактики и лечения [584]. Запись с интерпретацией и клинической оценкой обнаруженных при сканировании особенностей и характеристик вен конечностей вносится в протокол врачебного осмотра (клиническое заключение) в произвольной форме.

- При подозрении на ТГВ (наличии симптомов возможного ТГВ) во время беременности и в послеродовом периоде и отрицательных данных дуплексного сканирования вен нижних конечностей рекомендуется направить беременную на госпитализацию не начиная терапию антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства) для окончательного исключения ВТЭО [84, 601 - 605].

УДД 5 УУР С

Комментарий: госпитализация в описанной ситуации призвана обеспечить возможность достоверного исключения изолированного тромбоза подвздошных вен и/или проведения серии ультразвуковых исследований в динамике, а также исключения ТЭЛА. Возможности ультразвукового исследования в диагностике ТГВ подвздошных вен весьма ограничены. По данным Torkzad с соавт., между 23 и 37 неделями беременности с помощью УЗИ выявляется около 42% тромбозов тазовых вен, в то время как с помощью МРТ (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)) удалось диагностировать 98,5% [606]. Предпочтительны протоколы МРТ (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)) без применения парамагнитных контрастных средств. В приведенной выше работе Cohen S.L. с соавт. 2020 г. по сравнительному анализу позиций 7 профессиональных сообществ по диагностике ТЭЛА у беременных (ASTHSOMANZ, ATSSTR, EANM, ESC, GTH, SOGC, RCOG) особого внимания заслуживает рекомендация авторов при клиническом подозрении на ВТЭО и отрицательных данных УЗИ использовать методы расширенной визуализации ТЭЛА [593]. Окончательно необходимость госпитализации для наблюдения или обследования в условиях стационара определяет врач-хирург или врач-сердечно-сосудистый хирург стационара при поступлении пациентки.

- Не рекомендуется рутинно использовать методы расширенной визуализации с лучевой нагрузкой для оценки состояния проксимального сегмента тромба во время беременности [606, 607].

УДД 4 УУР C

Комментарий: в рекомендациях зарубежных профессиональных сообществ КТ-АПГ и сцинтиграфия легких (планарная сцинтиграфия легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, V/Q сцинтиграфия легких, V/Q-сканирование) методы расширенной визуализации предлагаются только для диагностики ТЭЛА. Состояние проксимального сегмента тромба у беременной в большинстве случаев не влияет на тактику лечения. Основные методы визуализации в диагностике ТГВ и тромбоза вен таза во время беременности - неинвазивные и неионизирующие, ультразвуковое сканирование вен ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) и МРТ (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)). Лучевые методы могут применяться в особых ситуациях (например, необходимость проведения тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) при угрозе конечности, рассмотрение целесообразности постановки кава-фильтра, временногто/постоянного*** при невозможности проведения антикоагулянтной терапии, необходимость диагностики (подозрение на тромбоз вен таза) при недоступности МРТ (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)) и т.п.).

- При отрицательном результате ультразвукового сканирования и сохранении симптомов возможного ТГВ рекомендуется повторение УЗАС вен нижних конечностей ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) [591].

УДД 5 УУР C

Комментарий: при сохранении симптоматики целесообразно провести повторное ультразвуковое сканирование вен нижних ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) также на 7 день от первого исследования [591].

- При отрицательном результате триплексного сканирования, сохранении симптомов возможного ТГВ и возможности амбулаторного наблюдения (доступность проведения дуплексного сканирования вен нижних конечностей в динамике, предпочтение амбулаторного наблюдения пациенткой, доступность неотложной медицинской помощи) рекомендуется наблюдение и повторение триплексного сканирования нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001) [591].

УДД 5 УУР C

- При выявлении любого ТГВ во время беременности и в послеродовом периоде рекомендуется начать терапию лечебными дозами НМГ (B01AB: Группа гепарина) [591].

УДД 5 УУР C

- Не рекомендуется использовать лабораторные показатели (коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006), определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001)) в оценке риска развития или в диагностике ТГВ при беременности и в послеродовом периоде [591].

УДД 5 УУР C

- Рекомендуется выписка на амбулаторное лечение ТГВ во время беременности или в послеродовом периоде при следующих условиях [591]:

- отсутствие угрозы потери конечности

- отсутствие прогрессирования ТГВ в период наблюдения на фоне АКТ

- отсутствие признаков ТЭЛА в период наблюдения на фоне АКТ

- доступность и возможность наблюдения и проведения антикоагулянтной терапии амбулаторно.

УДД 5 УУР C