3.3.2. Профилактика ТЭЛА во время хирургического или эндоваскулярного лечения ТГВ

- Рутинная установка кава-фильтра, временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) или баллонная окклюзия нижней полой вены (эндоваскулярная окклюзия сосуда с помощью баллона (A16.12.041.003)) перед эндоваскулярным лечением ТГВ пациентов с тромбозом глубоких вен дистальнее нижней полой вены не рекомендуется [267, 395 - 400].

УДД 1 УУР А

Комментарий: по данным систематического обзора, включившего 19 РКИ, 1943 пациентов с острым проксимальным ТГВ, объединенные результаты катетерного тромболизиса (КТЛ) (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и фармакомеханической тромбэктомии (ФМТ) (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) не продемонстрировали увеличение частоты ТЭЛА (ОР 1,01; 95% ДИ, 0,33 - 3,05) и летального исхода (ОР 0,76; 95% ДИ, 0,31 - 1,89) [267]. Частота ТЭЛА во время катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011)) не превышает таковую при стандартной антикоагулянтной терапии [395, 397, 398, 400, 401]. В двух исследованиях, сравнивающих результаты лечения 103 пациентов, которым выполняли только КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011), и 69 пациентов, у которых КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) дополняли другими методами дезобструкции, не было выявлено никаких симптомов ТЭЛА [396, 402]. Среди 473 пациентов, включенных в Национальный венозный регистр США, у пациентов без имплантации кава фильтра, ТЭЛА возникла только у 1%. Примечательно, что 71% процедур КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) выполнялось при распространении тромба на подвздошно-бедренный сегмент, а 15% - на НПВ [403]. Эти риски аналогичны рискам, наблюдаемым у пациентов, получающих обычную антикоагулянтную терапию, и не требует рутинной установки фильтра НПВ.

- Рекомендуется рассмотрение целесообразности установки кава-фильтра временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) или проведения баллонной окклюзии (эндоваскулярная окклюзия сосуда с помощью баллона (A16.12.041.003)) нижней полой вены у пациентов со сниженным кардиопульмонарным резервом перед эндоваскулярным или хирургическим лечением ТГВ [402, 404 - 407].

УДД 4 УУР С

Комментарий: пациенты с тромбом в НПВ, подвергающиеся КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) часто считаются подверженными более высокому риску ТЭЛА и требуют рассмотрения возможности установки кава-фильтра, временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) [402, 404 - 406] К сожалению, имеется мало достоверных данных, подтверждающих или опровергающих эту гипотезу. В одном исследовании среди 68 пациентов, перенесших различные фармакологические (40%), механические (17%) и фармакомеханические процедуры не было симптоматической перипроцедурной ТЭЛА, несмотря на то, что только у 20% из них был установлен кава-фильтр*** [402]. При этом нельзя исключить напрасное установление кава-фильтров*** даже если учитывать, что 30% пациентов имели распространение ТГВ на НПВ. В другой небольшой серии, состоящей из 85 пациентов, сообщалось о наличии бессимптомных эмболов, попавших в фильтр НПВ, на фоне проведенного КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) или ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) с вовлечением НПВ и без него. Однако также очевидно, что симптоматическая ТЭЛА может редко, но существенно осложнять эти процедуры, омрачая результаты общей выборки [407]. Учитывая, что имеется мало достоверных данных о риске ТЭЛА при использовании относительно новых катетерных методов венозной дезобструкции, представляется разумным считать этот вопрос нерешенным и, по крайней мере, рассмотреть относительную баланс пользы и риска в ситуациях потенциально высокого риска.