3.2.3.2. Оценка риска рецидива ВТЭО после завершения антикоагулянтной терапии

Вероятность рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) определяется тем, что спровоцировало ТГВ, а также наличием у пациента дополнительных факторов риска. Относительный риск рецидива ВТЭО в зависимости от различных дополнительных факторов представлен в таблице 6. На сегодняшний день принято выделять тромбозы, спровоцированные большим транзиторным фактором риска, спровоцированные малым транзиторным фактором риска; спровоцированные малым персистирующим фактором риска, персистирующим фактором риска, неспровоцированные тромбозы [83]. Комбинации различных факторов риска рецидива ВТЭО входят в состав различных прогностических моделей: HERDOO-2 [180], Vienna, DASH [177] (Приложение Г9).

Таблица 6. Влияние различных факторов риска на вероятность рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) [280].

- Индивидуальную оценку риска рецидива ВТЭО у пациента с ТГВ после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) рекомендуется проводить на основании оценки клинической провокации первичного эпизода ТГВ [65, 84, 85, 89, 279, 280].

УДД 2 УРР А

Комментарий: по данным мета-анализа, тромбоз, спровоцированный большим транзиторным фактором риска, характеризуется минимальной вероятностью рецидива после завершения антикоагулянтной терапии (< 1% в год); тромбоз, спровоцированный малым транзиторным фактором риска, характеризуется умеренной вероятностью рецидива после завершения антикоагулянтной терапии (4,2% в год); неспровоцированный тромбоз характеризуется высокой вероятностью рецидива после завершения антикоагулянтной терапии (7,4% в год) [89]. По данным другого мета-анализа, риск рецидива ВТЭО после завершения антикоагулянтной терапии при неспровоцированном ТГВ достигает 10,3% в год в течение первого года наблюдения, 6,3% в год в течение второго года наблюдения, 3,8% в год в течение 3 - 5 лет наблюдения и 3,1% в год в течение 6 - 10 лет наблюдения [65]. В рамках объединенного анализа исследований, изучавших эффективность и безопасность применения ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) в составе продленной терапии ВТЭО, было показано, что риск рецидива после завершения терапии первичного эпизода, спровоцированного малым персистирующим фактором, не отличается от такового при неспровоцированном тромбозе, и достигает 10,7% в год [87]. Риск рецидива ВТЭО при онкоассоциированном тромбозе может достигать 20% в год, вне зависимости от того продлена или завершена антикоагулянтная терапия [281].

- При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) у пациента с клинически неспровоцированным ТГВ рекомендуется учитывать уровень Д-димера [85, 282].

УДД 2 УРР В

Комментарий: ассоциация между уровнем Д-димера и вероятностью рецидива была изучена только для первичных эпизодов клинически неспровоцированного ВТЭО. По данным мета-анализа повышение Д-димера, зарегистрированное в момент завершения или в любой срок после завершения антикоагулянтной терапии клинически неспровоцированного ВТЭО, ассоциируется с увеличением риска рецидива в 2,6 (95% ДИ, 1,9 - 3,5) раз [282]. В то же время нормальные значения показателя не гарантируют низкий риск рецидива ВТЭО. По данным одного когортного исследования частота рецидива у пациентов с клинически неспровоцированным ВТЭО, которые завершили терапию антитромботическими средствами при условии негативного Д-димера, зарегистрированного в момент и через 1 месяц после прекращения лечения, достигала 6,7% в год [283]. Таким образом, уровень Д-димера имеет высокую положительную предсказательную способность (повышенный уровень ассоциируется с увеличенным риском рецидива), но низкую отрицательную предсказательную способность (нормальный уровень не всегда ассоциируется с низким риском рецидива). Определение концентрации Д-димера в крови целесообразно для индивидуальной оценки риска рецидива ВТЭО при решении вопроса о завершении терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А). Показатель может измеряться как до прекращения лечения, так и через 1-3-6-9-12 мес. после его завершения. Повышенный уровень Д-димера, в особенности при серийном измерении, является дополнительным аргументом в пользу продолжения или возобновления лечения. Определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) нецелесообразно в том случае, когда польза продленной терапии объективно превышает риски на основании клинической оценки факторов риска. Показатель входит в состав всех известных шкал для индивидуальной оценки риска рецидива ВТЭО.

- При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) у пациента с клинически неспровоцированным ТГВ рекомендуется учитывать наличие резидуальной венозной обструкции (РВО) [284].

УДД 3 УРР В

Комментарий: ассоциация между наличием РВО и вероятностью рецидива была изучена только для первичных эпизодов неспровоцированного ВТЭО. Было предложено считать неполностью реканализированными такие вены, толщина стенки которых при максимальной компрессии УЗ-датчиком превышает 2,0 мм при однократном измерении или 3,0 мм при двух последовательных измерениях [285], толщина стенки которых при максимальной компрессии УЗ-датчиком превышает 4,0 мм [286], резидуальные тромботические массы, которые занимают 40% и более от поперечного диаметра сосуда [287], резидуальные тромботические массы, которые занимают 20% и более от поперечного диаметра сосуда [288]. По данным мета-анализа наличие резидуальной венозной обструкции, выявленной через 3 месяца от начала терапии антикоагулянтами, повышает риск рецидива ВТЭО после завершения терапии в 2,2 (95% ДИ, 1,1 - 4,3) раза [284]. Названный эффект теряет свою достоверность, если РВО оценивается через 3 - 6 месяцев (ОР, 1,5; 95% ДИ, 1,0 - 2,2) и спустя более 6 месяцев (ОР, 1,2; 95% ДИ, 0,9 - 1,6). Следует отметить, что данные характеризуются высокой гетерогенностью вследствие отсутствия общепринятых критериев для диагностики РВО. В исследовании DACUS наличие РВО, определяемой, как тромботические массы, занимающие более 40% от поперечного диаметра сосуда, повышало риск рецидива ВТЭО в 25 раз [287].

- При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) у пациента с ТГВ рекомендуется учитывать наличие дополнительных индивидуальных факторов риска рецидива [84, 85, 280].

УДД 5 УУР С

Комментарий: к дополнительным факторам риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) следует относить: мужской пол, проксимальную локализацию ТГВ, наличие ТЭЛА в комбинации с ТГВ, антифосфолипидный синдром, активный рак, ожирение, хроническую сердечную недостаточность, хроническую болезнь почек, хроническую обструктивную болезнь легких [85, 280, 289, 290]. Часть из перечисленных факторов позволяют отнести первичный тромбоз в категорию, спровоцированного малым персистирующим фактором риска.

- При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) у пациента с ТГВ не рекомендуется учитывать наличие наследственной тромбофилии [194, 289, 291-293].

УДД 2 УУР В

Комментарий: наследственная тромбофилия существенным образом увеличивает риск развития первичного эпизода ВТЭО, в особенности на фоне гормональной контрацепции и во время беременности [194, 294, 295]. По данным систематических обзоров и мета-анализов вероятность повторного тромбоза у носителей наследственной тромбофилии увеличена в 1,5 - 2,0 раза, что соответствует таковой у носителей не-0-группы крови и требует реализации сходных подходов [194, 293, 296]. Следует иметь в виду, что наиболее важным фактором, определяющим риск рецидива ВТЭО вне зависимости от наличия известной наследственной тромбофилии, служит то, является эпизод спровоцированным или нет.

- При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ В01А) у пациента с неспровоцированным ТГВ рекомендуется использовать шкалы HERDOO-2, Vienna, DASH (Приложение Г9) [85, 176].

УДД 3 УУР В

Комментарий: подробно предложенные шкалы представлены в разделе "2.8. Шкалы риска развития/рецидива ВТЭО и геморрагических осложнений", пункты 2.8.1.5 - 2.8.1.7. Все предложенные модели были разработаны для оценки риска рецидива после завершения антикоагулянтной терапии неспровоцированного эпизода ВТЭО. В то же время между исследованиями имеются разногласия по оценке тромбозов, спровоцированных оральными контрацептивами (G03A: гормональные контрацептивы системного действия) и беременностью. Так, при создании модели Vienna названные тромбозы не включали в исследование, при разработке модели HERDOO-2 эпизоды, ассоциированные с гормональными контрацептивами системного действия, считали неспровоцированными и включали, а шкала DASH содержит упоминание тромбозов, спровоцированных приемом оральными контрацептивов (G03A: гормональные контрацептивы системного действия), но исключает осложнения беременности. Все шкалы прошли внешнюю ретроспективную (Vienna) [297] и (DASH) [178] или проспективную (HERDOO-2) [180]) валидацию и продемонстрировали умеренную предсказательную ценность. Среди работ наибольшей методологической силой обладает исследование RIVERSE II, подтвердившее валидность применения шкалы HERDOO-2. Риск рецидива ВТЭО после завершения терапии в группе высокого риска (мужчины и женщины с наличием 2 баллов) составил 8,1% в год против 3,0% в год в группе низкого риска (женщины 1 балла) [180].