2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Для верификации ТГВ рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование в виде дуплексного или триплексного сканирования нижней полой вены, подвздошных вен, вен верхних, вен нижних конечностей в зависимости от предполагаемой локализации тромбоза (A04.12.015.001, A04.12.005.004, A04.12.006.002) [133 - 137].

УДД 1 УУР А

Комментарий: ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы. Исследование может выполняться в В-режиме с компрессией сосуда датчиком (компрессионное ангиосканирование), а также в формате дуплексного или триплексного ангиосканирования). Термин "дуплексное сканирование вен нижних конечностей" обозначает ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, проводимое с одновременным использованием двух режимов сканирования (это В-режим и цветовой или импульсно-волновой доплер), в то время как термин "триплексное сканирование вен нижних конечностей" обозначает сканирование с одновременным использованием трех режимов (это В-режим, цветовой и импульсноволновой допплер). Термины "дуплексное сканирование вен нижних конечностей" и "триплексное сканирование вен нижних конечностей" являются частными случаями, вариантами ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Все термины, используемые для обозначения ультразвукового исследования вен нижних конечностей ("ультразвуковое ангиосканирование", УЗАС; "ультразвуковое дуплексное сканирование", УЗДС; "ультразвуковое исследование вен нижних конечностей") подразумевают выполнение компрессионного ангиосканирования и дуплексного и/или триплексного сканирования ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)).

Для проксимальной локализации тромба все три подхода обладают примерно одинаково высокой чувствительностью (94 - 96%) и специфичностью (94 - 98%) [137]. При дистальном тромбозе максимальную чувствительность демонстрирует ультразвуковое исследование с картированием кровотока (71 - 75%), в то время как чувствительность компрессионного ангиосканирования не превышает 57%. Наиболее высокую диагностическую ценность имеет исследование в В-режиме с компрессией вен через каждые 2 см. При ультразвуковом исследовании обязательно точно следует указать проксимальную границу поражения и его характер. При наличии симптомов ТЭЛА и отрицательном результате УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) необходимо целесообразно осмотреть внутритазовые, гонадные, почечные и печеночные вены (дуплексное сканирование сосудов малого таза (A04.12.021), дуплексное сканирование нижней полой и почечных вен (A04.12.023); дуплексное сканирование сосудов печени (A04.12.012)). Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для подтверждения диагноза и уточнения тактики лечения может выполнить любой специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний вен и имеющий практический опыт выполнения ультразвукового исследования.

- При выполнении ультразвукового исследования по поводу подозрения на тромбоз глубоких вен в бассейне нижней полой вены рекомендуется произвести дуплексное или триплексное сканирование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей с целью исключения или подтверждения диагноза ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) [133 - 136].

УДД 3 УУР В

Комментарий. При подозрении на тромбоз илиокавального сегмента необходимо выполнить сканирование вен малого таза и нижней полой вены ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)).

- Повторное дуплексное или триплексное сканирование вен конечностей ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) рекомендуется проводить при наличии клинического подозрения с целью оценки прогрессирования или развития рецидива ТГВ [85].

УДД 5 УУР С

Комментарий: на сегодняшний день отсутствуют сведения о том, что ультразвуковой мониторинг ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) состояния проксимальной границы тромба влияет на эффективность лечения ТГВ и риск развития осложнений. Более того, до конца не описана ультразвуковая динамика естественного течения тромбоза в процессе его резолюции и реканализации сосуда, поэтому частое выполнение ультразвукового исследования может приводить к выявлению неожиданных находок (увеличение длины флотирующей верхушки в результате ретракции сгустка, появление факта флотации ранее фиксированного тромба), которые могут быть неверно трактованы в пользу неэффективности терапии антикоагулянтами (АТХ: антитромботические средства, В01А) и потребности в дополнительном вмешательстве. Эти вопросы обсуждают отдельно в разделе, посвященном рецидиву ТГВ.

- Рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения дуплексного или триплексного сканирования вен нижних конечностей у пациентов высокого риска развития ВТЭО или больных онкологическими заболеваниями на 3 - 5 сутки после операции с целью раннего выявления ВТЭО [134].

УДД 5 УУР С

- У пациентов с ТГВ голени при невозможности антикоагулянтной терапии рекомендуется выполнить повторное дуплексное или триплексное сканирование вен нижних конечностей ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) через 1 неделю или ранее при нарастании симптомов для оценки проксимальной границы тромботических масс [134, 138].

УДД 5 УУР С

Комментарий: проведенный систематический обзор различных подходов к диагностике и лечению дистального ТГВ демонстрирует, что риск его прогрессирования в проксимальном направлении составляет 0,9 - 5,7% при выполнении повторного УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) через 5 - 7 дней [138]. Таким образом, повторное обследование в указанный срок является целесообразным с целью исключения прогрессирования заболевания.

- При наличии высокой клинической вероятности ТГВ и/или повышенного уровня Д-димера и при отрицательных результатах первичного ультразвукового исследования рекомендуется повторить дуплексное или триплексное сканирование вен нижних конечностей через 7 дней ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) с целью выявления заболевания [139].

УДД 1 УУР А

Комментарий: данная рекомендация является экстраполяцией тактики выполнения серийного УЗ-исследования ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) с оценкой только проксимальных венозных сегментов при подозрении на ТГВ, которая характеризуется сопоставимой вероятностью получения ложно-отрицательного результата (1 - 2%) в сравнении с однократным осмотром проксимальных и дистальных вен [139]. В описанной ситуации отрицательный результат первичного исследования, вероятнее всего, связан с поражением вен голени. Выполнение повторного исследования через 1 неделю позволяет обнаружить проксимальный тромбоз в 1 - 6% случаев. При этом частота развития симптоматических ВТЭО в течение последующих 3 месяцев не превышает 2% среди больных с отрицательными результатами серии из двух ультразвуковых исследований [140, 141].

- При выявлении илиокавального тромбоза и невозможности точного определения проксимальной границы р при ультразвуковом исследовании рекомендуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным усилением (компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей (A06.12.050)) или магнитно-резонансной томографии нижней конечности с внутривенным контрастированием (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)) для верификации конкурирующих заболеваний [85, 134].

УДД 5 УУР С

Комментарий: МСКТ с внутривенным контрастированием проводят дополнительно для верификации конкурирующих заболеваний. В ряде мета-анализов МР-венография (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)) обладает чувствительностью и специфичностью сравнительной с УЗ-исследованием (A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) [85, 134].

- При планируемом выполнении хирургической дезобструкции и/или имплантации кава-фильтра, временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027) у пациентов с илиокавальным тромбозом рекомендуется выполнение флебографии нижней полой вены (A06.12.021) с целью первичной верификации венозного тромбоза [85].

УДД 5 УУР С

Комментарий: в настоящее время не рекомендовано использование для рутинного выполнения с целью первичной верификации венозного тромбоза в связи с высокими дозами лучевой нагрузки и инвазивностью вмешательства [85].