Форма справки о подтверждении факта участия правопреемника умершего застрахованного лица в выполнении (обеспечении выполнения) задач в ходе специальной военной операции (боевых действий) на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области или в выполнении (обеспечении выполнения) задач по отражению вооруженного вторжения на территорию Российской Федерации, а также в выполнении (обеспечении выполнения) задач в ходе вооруженной провокации на государственной границе Российской Федерации и территориях субъектов Российской Федерации, прилегающих к районам проведения специальной военной операции

СПРАВКА

о подтверждении факта участия правопреемника умершего

застрахованного лица в выполнении (обеспечении выполнения)

задач в ходе специальной военной операции (боевых действий)

на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной Республики, Запорожской области

и Херсонской области или в выполнении (обеспечении

выполнения) задач по отражению вооруженного вторжения

на территорию Российской Федерации, а также в выполнении

(обеспечении выполнения) задач в ходе вооруженной

провокации на государственной границе Российской

Федерации и территориях субъектов Российской

Федерации, прилегающих к районам проведения

специальной военной операции

от "__" _________ 20__ г. N ____

Настоящей справкой ____________________________________________________

(федеральный орган исполнительной

___________________________________________________________________________

власти (федеральный государственный орган)

подтверждает факт участия ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения ____________________, паспорт гражданина Российской Федерации

__________________________________________________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

в выполнении (обеспечении выполнения) задач в ходе специальной военной

операции (боевых действий) на территориях Украины, Донецкой Народной

Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской

области или в выполнении (обеспечении выполнения) задач по отражению

вооруженного вторжения на территорию Российской Федерации, а также в

выполнении (обеспечении выполнения) задач в ходе вооруженной провокации на

государственной границе Российской Федерации и территориях субъектов

Российской Федерации, прилегающих к районам проведения специальной военной

операции.

______________________________________ ___________ ______________________

(должность лица, подписавшего справку) (подпись) (фамилия, имя,

отчество

(при наличии)

МП

"__" _________ 20__ г.