|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
|
|
(РОСТЕХНАДЗОР)
|
|
|
|
(наименование территориального органа Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору)
|
|
|
|
Акт проверки (инспекции)
по результатам проведения федерального государственного надзора
в области использования атомной энергии
|
|
N ____________
|
|
|
|
"__" ______ 20__ г.
(дата составления акта)
___ час ___ мин.
(время составления акта)
|
|
(место составления)
|
|
|
|
На основании
|
|
|
|
|
(реквизиты распоряжения руководителя (заместителя руководителя) Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору) о проведении проверки (инспекции)
|
|
проведена
|
|
|
|
(вид, форма, дата начала и окончания проводимой проверки
(инспекции), общая продолжительность проверки (инспекции)
|
|
Проверка (инспекция) проведена в отношении:
|
|
|
|
|
|
(полное и сокращенное (последнее - при наличии) наименования юридического лица, индивидуальный номер налогоплательщика, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица и места нахождения его обособленных подразделений (филиалов), наименование и место нахождения объекта использования атомной энергии, проверка (инспекция) которых проведена)
|
|
Проверка (инспекция) проведена:
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица или должностных лиц, проводивших проверку (инспекцию)
|
|
При проведении проверки (инспекции) присутствовали:
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица или должностных лиц проверяемого юридического лица, присутствовавших при проведении проверки (инспекции)
|
|
К проведению проверки (инспекции) привлечены специалисты организации (организаций) научно-технической поддержки Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (в случае их привлечения):
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста или специалистов, полное и сокращенное (последнее - при наличии) наименования организации (организаций) научно-технической поддержки)
|
|
По результатам проверки (инспекции) установлено:
|
|
|
|
|
|
К настоящему акту прилагаются:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц, проводивших проверку (инспекцию)
|
|
(подписи лиц)
|
|
|
|
Специалисты организации (организаций) научно-технической поддержки Ростехнадзора, привлеченные к проведению проверки (инспекции) (в случае их привлечения):
|
|
|
|
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) привлеченных к проведению проверки специалистов организации (организаций) научно-технической поддержки Ростехнадзора)
|
|
(подписи лиц)
|
|
С актом проверки (инспекции) ознакомлен, экземпляр акта со всеми приложениями получил:
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или лица, им уполномоченного)
|
|
(дата)
|
|
(подпись)
|
|
Отметка об отказе ознакомления с актом о проверке (инспекции):
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должностного лица, проводившего проверку (инспекцию)
|
|
(дата)
|
|
(подпись)
|