2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ПГ или установленным диагнозом ПГ (на амбулаторном этапе по клинико-эпидемиологическим показаниям, в стационаре - всем пациентам) с целью установления этиологии заболевания или дифференциальной диагностики [2, 3, 5, 24, 25, 32, 33, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 56, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80]:

- определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), качественное исследование [2, 3, 5, 24, 25, 32, 33, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 56, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), количественное исследование [2, 3, 5, 24, 25, 32, 33, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 56, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в везикулярной жидкости, соскобах с высыпаний на слизистых оболочках и коже методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), качественное исследование [2, 3, 5, 24, 25, 32, 33, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 56, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в везикулярной жидкости, соскобах с высыпаний на слизистых оболочках и коже, количественное исследование [2, 3, 5, 24, 25, 32, 33, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 56, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в слюне методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), качественное исследование [2, 3, 5, 24, 25, 32, 33, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 56, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в слюне методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), количественное исследование [2, 3, 5, 24, 25, 32, 33, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 56, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в моче методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), качественное исследование [2, 3, 5, 24, 25, 32, 33, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 56, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в моче методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), количественное исследование [2, 3, 5, 24, 25, 32, 33, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 56, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: биологический материал (например, содержимое везикул и/или соскобы со слизистых оболочек и кожи и/или биологические жидкости и секреты организма (кровь, слюна, моча и др.)) подлежит исследованию в зависимости от клинической картины, данных анамнеза; при получении биологического материала следует учитывать возможное многоочаговое инфицирование [2, 5, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79].

Выявление ДНК ВПГ-1/-2 (Herpes simplex virus types 1, 2) в соскобах со слизистых оболочек полости рта, в отделяемом пузырьковых высыпаний (везикул) и эрозивно-язвенных поражений кожи с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) является методом выбора [2, 74, 75, 78, 80]. Несомненную ценность имеет определение количества ДНК ВПГ-1/-2 (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в режиме реального времени, результаты исследования можно использовать как с диагностической целью, так и для выявления показаний к назначению супрессивной противовирусной терапии или для оценки эффективности лечения [2, 3, 5, 19, 20, 29, 32, 33, 48, 49, 50, 70, 72, 73].

Особое значение метод ПЦР-диагностики имеет: при первичном инфицировании в стадии "серологического окна" до начала синтеза антител, когда выявление ДНК ВПГ-1/-2 (Herpes simplex virus types 1, 2) в крови является единственным маркером активной репликации вируса; при асимптомном герпесе, когда заболевание не имеет явной клинической картины, но патологические процессы присутствуют, и больные, выделяя вирус при контактах, инфицируют партнеров [2, 3, 5, 28, 37, 72, 77, 78, 79, 80]. ПЦР-исследование может использоваться также для дифференциальной диагностики ВПГ-1 и ВПГ-2 (Herpes simplex virus type 1, type 2) [2, 22, 26, 41, 78, 79].

У больных ПГ с эпизодами низкой эффективности ПВТ в анамнезе показано исследование биологического материала (содержимого везикул и/или соскобов со слизистых оболочек и кожи и/или биологических жидкостей и секретов организма в зависимости от клинической картины), молекулярно-генетическими методами для обнаружения специфических фрагментов ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (Herpes simplex virus types 1, 2) и определения вирусной нагрузки (ПЦР: количественный тест), для исключения мутаций лекарственной устойчивости вируса к противовирусным препаратам системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB) [2, 3, 4, 5, 29, 49, 50].

На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к взятию клинического материала, к условиям его хранения/транспортировки, к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала [2, 3, 4, 5, 72, 78].

В ряде случаев для подтверждения этиологии заболевания и определения чувствительности вируса к противовирусным препаратам системного действия возможно применение вирусологического метода, основанного на выделении вируса (Herpes simplex virus type 1, type 2) из биологического материала (например: содержимого везикул, соскобов со слизистых оболочек и кожи, крови, СМЖ и др.) на чувствительных культурах клеток с его последующей идентификацией и определением чувствительности к противовирусным препаратам системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы [2, 4, 5, 78, 79, 80].

- Рекомендовано пациентам при подозрении на Простой герпес (на амбулаторном этапе по клинико-эпидемиологическим показаниям, в стационаре - всем больным) или при подозрении на Простой герпес и отрицательными результатами исследованиями биологического материала молекулярно-биологическими методами [2, 3, 5, 75, 78] или при подозрении на Простой герпес и невозможностью проведения молекулярно-биологического исследования или с рецидивирующим ПГ с атипичной клинической картиной и др. [2, 3, 5, 25, 28, 29, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 53, 61, 62, 74, 76, 81, 82, 83, 84, 85]:

- определение антител (АТ) классов M (IgM) и/или G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом иммуноферментного анализа (ИФА) [2, 3, 5, 25, 28, 29, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 53, 61, 62, 74, 76, 81, 82, 83, 84, 85]:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- определение антител класса M (IgM) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в крови [2, 3, 5, 25, 28, 29, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 53, 61, 62, 74, 76, 81, 82, 83, 84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- определение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в крови [2, 3, 5, 25, 28, 29, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 53, 61, 62, 74, 76, 81, 82, 83, 84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- определение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 типа (Herpes simplex virus types 1) в крови [2, 3, 5, 25, 28, 29, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 53, 61, 62, 74, 76, 81, 82, 83, 84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- определение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 2 типа (Herpes simplex virus types 1) в крови [2, 3, 5, 25, 28, 29, 34, 36, 39, 48, 50, 52, 53, 61, 62, 74, 76, 81, 82, 83, 84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: наибольшее диагностическое значение имеет детекция антител класса M (IgM) к ВПГ-1/-2 (Herpes simplex virus types 1, 2), как показателя активности процесса - их выявление свидетельствует об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации [2, 3, 4, 5, 7, 19, 20, 21, 28, 77, 81]. Однако в клинически выраженных случаях, в т.ч. при типичном течении ПГ, специфические антитела IgM к ВПГ выявляют редко (в 3 - 6% случаев). Лабораторным критерием, подтверждающим клинический диагноз ПГ, является нарастание титра специфических антител IgG к ВПГ в 4 и более раз в течение 10 - 14 дней (метод парных сывороток) [2, 3, 4, 5, 7].

Проведение серодиагностики показано также при обследовании половых партнеров пациентов, один из которых является серонегативным по отношению к ВПГ. При получении дискордантных результатов серологических исследований у половых партнеров проводят консультирование о возможностях контроля и снижения риска передачи вируса [1, 2, 3, 4, 5, 32, 33, 34, 37].

У реципиентов органов и тканей определяют серостатус - проводят определение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2), до трансплантации для соответствующей стратификации риска после трансплантации [2, 3, 29, 49, 50].

У больных ПГ при появлении неврологических симптомов наряду с определением антител (АТ) классов M, G (IgM, IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в сыворотке крови одновременно проводят определение антител (АТ) классов M, G (IgM, IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости в динамике (у 5% больных герпетический энцефалит обусловлен инфицированием ВПГ-2) [53, 61, 62, 64, 66].

Определение авидности антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus type 1, 2) несет низкую информационную нагрузку: реактивация при клинически выраженных случаях сопровождается наличием высокоавидных антител [2, 4, 5].

- Рекомендовано пациентам с Простым герпесом по клиническим показаниям при наличии общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматики или при подозрении на воспалительное поражение головного мозга:

- выполнить общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости, микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), определение крови (эритроцитов) в спинномозговой жидкости, определение уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата, исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости и биохимическое исследование спинномозговой жидкости [2, 3, 39, 41, 42, 48, 53, 54, 61, 62, 64, 65, 66, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: для установления этиологии заболевания на острой стадии заболевания требуется взятие спинномозговой жидкости (СМЖ) (если позволяет внутричерепное давление(!) или нет иных клинических противопоказаний) с последующим клиническим, биохимическим исследованием СМЖ, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) [53].

Исследование СМЖ позволяет определить: уровень общего белка (исследование уровня белка в спинномозговой жидкости), глюкозы (исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости), хлоридов (исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости), цитоз (микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)).

У лиц с подозрением на ВПГ-энцефалит в СМЖ возможно выявление повышенного уровня белка, лимфоцитарного или смешанного плеоцитоза, ксантохромии, примеси эритроцитов. Примерно у 5 - 10% взрослых с доказанным ВПГ-энцефалитом исходные показатели ликвора могут быть нормальными, без плеоцитоза [53]. ВПГ-энцефалит может быть геморрагическим, и количество эритроцитов в ликворе повышено примерно в 50% случаев [53].

- выполнить определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) качественное исследование и/или определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) количественное исследование [2, 3, 39, 41, 42, 48, 53, 54, 61, 62, 64, 65, 66, 67, 68, 86].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) методом ПЦР является "золотым" стандартом диагностики ВПГ-энцефалита или менингита или менингоэнцефалита с чувствительностью 98% и специфичностью 100% [53, 86]. У 5 - 10% взрослых с доказанным ВПГ-энцефалитом результаты первичного исследования СМЖ на ВПГ методом ПЦР могут быть отрицательными в первые несколько дней заболевания [53]. У пациентов с подозрением на ВПГ-энцефалит рекомендуется повторять исследование СМЖ методом ПЦР на ВПГ через 3 - 7 дней в не диагностированных случаях, при которых имеются клинические признаки или нейровизуализационные признаки заболевания [39, 52, 53, 57, 65, 66, 68, 86]. У больных ПГ с неврологическими симптомами результаты ПЦР-исследования могут оставаться положительными в течение как минимум 5 дней после начала терапии ацикловиром** [39, 52, 53, 57, 65, 66, 68, 86].

- выполнение серологического исследования спинномозговой жидкости с определением антител (АТ) класса M, G (IgM, IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом иммуноферментного анализа (ИФА) [39, 52, 53, 57, 65, 66, 68]:

- определение антител класса M (IgM) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом ИФА: качественное определение [39, 52, 53, 57, 65, 66, 68];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

и/или

- определение антител класса M (IgM) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом ИФА: количественное определение [39, 52, 53, 57, 65, 66, 68];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- определение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом ИФА: качественное определение [39, 52, 53, 57, 65, 66, 68];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- определение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом ИФА: количественное определение [39, 52, 53, 57, 65, 66, 68].

Комментарии: антитела к ВПГ-1/-2 методом ИФА в спинномозговой жидкости выявляются на несколько дней позже, чем в крови. Результаты исследования позволяют также определить индекс отношения антител к ВПГ в СМЖ (уровень специфического интратекального гуморального иммунного ответа на вирус) к титру АТ к ВПГ в сыворотке крови. При герпетическом энцефалите индекс специфичности антител >= 1,5 обычно достигается через 7 - 10 дней после появления симптомов [38, 39, 52, 53, 57, 65, 66, 68, 86].

Дальнейшие исследования СМЖ (методом ИФА и/или ПЦР) по показаниям могут быть направлены на выявление иных бактериальных и вирусных возбудителей заболеваний ЦНС в зависимости от эпидемиологических факторов (возраст, профессия, география и недавняя история поездок, сезон года, возможный контакт с животными или насекомыми, сексуальные контакты, вакцинация) и клинических данных (сыпь, лимфаденопатия, гепатит, инфекции дыхательных путей, неврологический синдром и др.) с целью дифференциальной диагностики [39, 52, 53, 57, 65, 66, 68, 86].

В связи с тем, что ПГ является хроническим процессом, при котором нет элиминации вируса, то контроль излеченности не целесообразен.