1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возбудителем заболевания является вирус простого герпеса первого и второго типа (ВПГ-1 и ВПГ-2) (Simplexvirus humanalpha 1, Simplexvirus humanalpha 2, HSV 1, HSV 2), относящийся к семейству Orthoherpesviridae, подсемейству Alphaherpesvirinae [1, 4]. Геном вируса представлен линейной двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК) [1, 4].

Биологическими свойствами ВПГ-1/-2 являются: пантропизм, способность к пожизненной персистенции и латенции в организме инфицированного человека [1, 2, 4, 5, 6].

Основные звенья патогенеза ПГ [2, 3, 4, 5, 6, 7]:

- тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обусловливающий полиморфизм клинических проявлений заболевания [2, 4, 5];

- инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы;

- пожизненная персистенция;

- способность к реактивации под влиянием триггерных факторов, которыми могут быть как инфекционные, так и неинфекционные факторы [2, 3, 4, 5, 6, 7].

ВПГ проникает в организм человека через слизистые оболочки, кожу (уровень риска заражения ВПГ повышается при травматизации слизистых и кожи), в ряде случаев с инфицированным донорским материалом [1, 2, 3, 5, 7].

Первый этап патогенеза приобретенной герпетической инфекции - абсорбция и размножение вируса в месте инокуляции (у входных ворот инфекции): на слизистых оболочках полости рта, красной кайме губ, верхних дыхательных путей, конъюнктивы, половых органов [2, 3, 4, 5]. Размножение возбудителя в эпителиальных клетках приводит к их гибели с образованием очагов некроза и везикул [4, 6]. С током лимфы и крови вирус заносится в лимфатические узлы [2, 3, 4, 5, 7]. Размножение вируса в региональных лимфатических узлах приводит к развитию лимфаденита, внутриклеточной и внеклеточной вирусемии и последующей гематогенной диссеминации вируса во внутренние органы, мозг, отдаленные лимфоузлы [2, 3, 5].

Второй этап - проникновение ВПГ неврогенным путем в сенсорные (симпатические) регионарные нервные ганглии, где он сохраняется на протяжении всей жизни с периодической реактивацией [1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 11]. ВПГ-1, преимущественно вызывающий поражение слизистой ротовой полости, носоглотки, губ, сохраняется в чувствительных ганглиях тройничного нерва (в Гассеровом узле) и других черепно-мозговых нервов. Распространение ВПГ-1 возможно по зрительному нерву при офтальмогерпесе (кератите, кератоиридоциклите, увеите и др.), обонятельному нерву при поражении носоглотки с последующим проникновением в центральную нервную систему (ЦНС), реже гематогенным путем [1, 2, 3, 5, 7]. ВПГ-2, преимущественно вызывающий поражение гениталий, промежности, анальной области, нижних конечностей, ягодиц, персистирует в ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника [2, 5]. Гематогенное распространение вируса и его занос в отдаленные нервные ганглии, в частности, крестцовых и поясничных нервов, обуславливают возможность развития герпетических поражений гениталий при неполовом заражении через слизистую ротовой полости [2, 3, 4, 5]. Распространение ВПГ в центробежном направлении во время рецидива определяет анатомическое постоянство очагов поражения при рецидивах ПГ [2, 4, 5].

В нервных ганглиях вирус не доступен действию факторов гуморального и клеточного иммунитета - вируснейтрализующих антител и T-киллеров [2, 4, 5]. Вирус обладает способностью распространяться из инфицированной клетки в соседнюю неинфицированную клетку по межклеточным мостикам и контактам, минуя межклеточное пространство избегая контакта с нейтрализующими противовирусными антителами, которые в клетку не проникают. Именно указанными особенностями обусловлено явление "иммунного ускользания" ВПГ [2, 4, 5, 7, 8].

Отмечается персистирование ВПГ в эпидермоцитах кожи, эпителии слизистых оболочек [1, 2, 4, 5, 7].

Особенность биологической аффинности (цитотропизма) вируса проявляется в инфицировании клеток мононуклеарно-макрофагальной системы, полиморфно-ядерных нейтрофилов, лимфоцитов [2, 4, 5, 7]. Репликация ВПГ в нейтрофилах и лимфоцитах сопровождается деструкцией последних. Что касается макрофагов, то эти клетки рассматриваются как микромодель резистентности или чувствительности макроорганизма к герпетической инфекции [2, 4, 5, 9]. Пермиссивность макрофагов для ВПГ и активная репродукция вируса в этих клетках являются одним из патогенетических механизмом, детерминирующих чувствительность макроорганизма к герпетической инфекции и развитию клинических проявлений [2, 4, 5, 9]. Непермисивность макрофагов и развитие абортивной герпетической инфекции способствует развитию субклинических форм заболевания [2, 9].

ПГ сопровождается развитием специфического гуморального и клеточного иммунитета [2, 4, 5, 7, 8, 10, 11]. Особенности противогерпетического иммунитета: нестерильный (вирус не элиминируется из организма), типоспецифический (преимущественно против соответствующего типа вируса), частично перекрестный [2, 4, 5, 7, 10, 11]. Неэффективность противогерпетического иммунитета обусловлена тем, что вирус в ганглиях сохраняется не в виде интактных частиц, а в форме субвирусных структур - ДНК-белкового комплекса [2, 4, 5]. О неэффективности гуморального иммунитета свидетельствуют рецидивы ПГ на фоне высоких титров противогерпетических антител [2, 4, 5, 7, 8, 10, 11]. Противовирусные антитела не защищают от заражения тем же вирусом в другое место (аутоинокуляция), либо серологически родственным штаммом вируса в то же место (суперинфекция) [2, 4, 7]. После рецидива герпеса регистрируют недостоверное повышение титров антител к ВПГ, у меньшей части больных титры антител не меняются. В то же время, высокий уровень антител может обеспечить защиту плода от внутриутробного инфицирования [2, 3, 5, 12].

Клеточный иммунитет, опосредованный T-киллерами, естественными киллерами, макрофагами играет важную роль в предупреждении рецидива заболевания [2, 4, 5, 11]. При этом известны случаи ежемесячных рецидивов ПГ у лиц, не имеющих каких-либо существенных изменений иммунологических показателей [2, 3, 5, 7, 9, 10, 11]. Репродукция вируса в лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитах-макрофагах лежит в основе иммунодефицита по T-клеточному типу [2, 4, 5, 10, 13]. Механизмы иммунодепрессивного действия обусловлены подавлением хемотаксиса и снижением активности процесса фагоцитоза, угнетением функции естественных киллеров, реакции бласттрансформации лимфоцитов [2, 4, 5, 9, 10, 11].

Существенную роль в патогенезе заболевания играет интерферонодефицит [2, 4, 5, 7, 9, 14, 15, 16, 17, 18]. Регистрируют подавление интерфероновой реакции лейкоцитов, их способности синтезировать in vitro альфа-интерферон (ИФН) при обработке (стимуляции) индукторами интерферона - интерфероногенами; снижение способности лимфоцитов синтезировать гамма-интерферон, фибробластов - бета-интерферон [2, 4, 5, 14]. Уровни альфа-, бета- и гамма-интерферонов у пациентов с рецидивирующим ПГ снижены в 10 - 20 раз по сравнению с контрольной группой [2, 4, 5, 7, 14, 18]. Регистрируют также местное подавление образования ИФН в очагах герпетических поражений [2, 5, 7, 15].

Характер течения острых и рецидивирующих форм ПГ определяется как биологическими особенностями ВПГ, вызвавшего заболевание, так и индивидуальными особенностями иммунного ответа инфицированного человека на антигены вируса [2, 3, 5, 7, 8, 9].

К обострению ПГ приводят различные триггерные факторы, например, снижение иммунореактивности (общей и местной), острые инфекции (грипп, ОРВИ), эндокринные нарушения, прием антибиотиков, кортикостероидов системного действия, противоопухолевых препаратов, гиперинсоляция, переохлаждение, психоэмоциональный стресс, хирургические и косметологические вмешательства и т.д. [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 19, 20, 21].

Важным патогенетическим компонентом ПГ является сенсибилизация макроорганизма антигеном ВПГ [2, 4, 5, 7, 19, 20]. Развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа с инфильтрацией клеточных элементов на месте образующихся высыпаний, которая клинически регистрируется в виде покраснения, отечности, зуда в очаге герпетического поражения. Наблюдают более тяжелое клиническое течение ПГ у аллергиков [2, 3, 5, 20].