Подходы к противовирусной терапии

- лечение первичного эпизода;

- эпизодическая терапия;

- превентивная терапия для предупреждения развития различных осложнений;

- супрессивная терапия;

- лечение в стадии ремиссии.

Пациентам с первичным эпизодом или рецидивом ПГ требуется назначение противовирусной терапии с применением противовирусных препаратов системного действия (код АТХ: J05) для минимизации осложнений и сокращения сроков заболевания/рецидива, а также рецидивов в дальнейшем [2, 3, 5, 7, 8, 20, 25, 29, 32, 33, 53, 56, 61, 70, 71, 76, 83, 88, 89, 90, 91, 92].

- Рекомендовано пациентам с первичным эпизодом или рецидивом ПГ назначение противовирусных препаратов системного действия для прекращения репликации вирусов [1, 2, 3, 4, 20, 25, 29, 33, 34, 70, 83, 88, 89, 90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: противовирусная терапия с применением противовирусных препаратов системного действия (код АТХ: J05) должна быть начата на ранних сроках развития заболевания до получения результатов вирусологического исследования, должна носить эмпирический характер с учетом индивидуальных клинических проявлений [2, 37, 88, 89]. Целесообразность назначения конкретного противовирусного препарата системного действия определяется врачом индивидуально для каждого пациента [2, 3, 7, 20, 88, 89].

- Рекомендовано пациентам с первичным эпизодом или рецидивом ПГ независимо от локализации и степени тяжести заболевания проведение противовирусной терапии с применением противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, в качестве метода выбора для подавления репликации вирусов, снижения тяжести и сокращения сроков заболевания, для минимизации осложнений [1, 2, 3, 4, 20, 25, 29, 33, 34, 70, 83, 88, 89, 90, 91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: терапию с использованием противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB), рекомендуется начинать при появлении первых признаков поражения кожи и слизистых оболочек (зуд, жжение, покраснение). При лечении рецидивирующего герпеса желательно начинать лечение в продромальном периоде или в самом начале появления признаков рецидива. Возможно эмпирическое назначение противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB), при подозрении на Простой герпес до получения лабораторного подтверждения диагноза [2, 4, 22, 37, 56, 88].

- Рекомендовано пациентам с первичным клиническим эпизодом ПГ назначать эпизодическое противовирусное лечение перорально с применением одного из следующих противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы: ацикловир** 200 мг 5 раз в сутки в течение 7 - 10 дней [2, 20, 37, 71, 88, 90, 91, 94, 95, 98, 99, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Ацикловир** (противовирусный препарат системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, код АТХ: J05AB) входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2024 год. "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2024 г. С изменениями, внесенными распоряжением Правительства РФ от 23 декабря 2023 г. 3781-р, вступающими в силу с 1 января 2024 года).

или

валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 - 10 дней [2, 99, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 - 10 дней [95, 99, 105, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано пациентам с рецидивом ПГ назначать эпизодическое противовирусное лечение перорально одним из следующих противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB):

ацикловир** 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней [2, 7, 20, 37, 71, 88, 90, 94, 95, 99, 107].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

или

валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней [95, 99, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней [99, 104, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано больным ПГ с тяжелым или диссеминированным течением, или поражением ЦНС при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики, судорог или с поражением внутренних органов назначать внутривенное введение ацикловира** (противовирусного препарата системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы) [2, 3, 53, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для приготовления раствора для инфузий содержимое флакона с препаратом ацикловир** (250 мг) разводят в 10 мл раствора натрия хлорида** для инъекций (0,9%) или специального растворителя для получения раствора, содержащего 25 мг ацикловира** в 1 мл. Раствор вводят в виде медленной внутривенной инфузии в течение 1 часа.

Ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, является препаратом выбора для лечения тяжелых или диссеминированных форм ПГ или заболеваний ЦНС, вызванных ВПГ-1 и/или 2 типа. Применение ацикловира** не следует откладывать до установления диагноза, но следует пересмотреть в соответствии с полученными результатами лабораторных исследований.

Режим дозирования препарата ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, подбирают в зависимости от диагноза, тяжести течения и формы заболевания, возраста и массы тела пациента. Доза ацикловира** должна быть снижена у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью или у пациентов с ожирением, в особенности для пациентов пожилого возраста [53]. Пациентам с инфекцией, вызванной ВПГ (кроме герпетического энцефалита), назначают препарат ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, в дозе 5 мг/кг массы тела каждые 8 часов при условии отсутствия нарушения функции почек.

Курс лечения препаратом ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, обычно составляет 5 дней, но может изменяться в зависимости от локализации инфекции, состояния пациента и ответа на терапию.

В случае тяжелых инфекций, вызванных ВПГ 1 и 2 типа, ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, может быть первоначально назначен в дозе 5 - 10 мг/кг каждые 8 ч. до разрешения заболевания или до 14 - 21 дня с последующим переходом на пероральный прием препарата [2, 3, 107].

Пациентам с герпетическим энцефалитом назначают ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, в дозе 10 мг/кг массы тела каждые 8 часов при условии отсутствия нарушения функции почек. Исследования показали, что ацикловир** (10 мг/кг и более каждые 8 ч.) улучшает исход у взрослых с ВПГ-энцефалитом, снижая смертность не менее чем на 20 - 30%; в то время как у пациентов, не получающих противовирусных препаратов, уровень смертности превышает 70% [53].

Стандартное лечение герпетического энцефалита с применением ацикловира**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, может быть дополнено поддерживающей терапией для уменьшения и предотвращения отека мозга.

Продолжительность лечения герпетического энцефалита у взрослых ацикловиром**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, в первоначальных рандомизированных исследованиях препарата составляла 10 дней. Однако впоследствии были опубликованы сообщения о клиническом рецидиве заболевания после окончания 10-дневного курса лечения. У пациентов с доказанным энцефалитом, вызванным ВПГ, введение ацикловира** внутривенно следует продолжать в течение 14 дней, в ряде случаев курс терапии может быть продлен до 21 дня. Курс терапии ацикловиром** должен быть продлен, если при повторном исследовании спинномозговой жидкости будет выявлено в ней продолжающееся присутствие ДНК ВПГ [44, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55]. Прекращение терапии герпетического энцефалита ацикловиром** следует рассматривать только после установления окончательного альтернативного диагноза или до получения отрицательного результата исследования СМЖ методом ПЦР.

У пациентов, перенесших трансплантацию твердого органа, реактивация ВПГ обусловливает появление поражений слизистой оболочки полости рта или половых органов примерно в трети случаев при отсутствии профилактики. Хотя обычно это легкая форма, у ряда пациентов могут быть серьезные язвенные поражения, осложняющиеся поражением пищевода и бактериальной суперинфекцией. В исключительных случаях реактивация или первичная ВПГ-инфекция может вызвать пневмонит, гепатит, трахеобронхит или диссеминированную патологию. Пациентам, перенесшим трансплантацию с подозрением на висцеральное распространение ПГ (энцефалит или пневмонит), следует вводить ацикловир** в виде медленной внутривенной инфузии в течение 1 часа в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч [53]. Продолжительность профилактического применения препарата ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, определяется продолжительностью периода риска возникновения инфекции (в среднем от 5 дней до трансплантации до 30 дней после трансплантации) [89, 108, 109, 110].

Следует поддерживать надлежащий уровень гидратации организма у пациентов, получающих ацикловир внутривенно или в высоких дозах внутрь [2, 3, 51, 53, 89].

- Рекомендовано пациентам с частыми рецидивами ПГ (более 6 раз в год) или с "монотонным" типом заболевания или тяжелым течением заболевания или с низкой эффективностью эпизодической терапии или с высоким риском развития активной инфекции применение профилактической (превентивной или супрессивной) противовирусной терапии противовирусными препаратами системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, перорально с целью непрерывного подавления репликации вируса и блокирования его реактивации [2, 95, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 107]:

#ацикловир** 400 мг 2 раза в сутки [95, 97, 99, 103, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

валацикловир 500 мг 1 раз в сутки [2, 95, 99, 100, 101, 102, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

валацикловир 500 мг 2 раза в сутки [95, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

валацацикловир 1 г в сутки (при частоте рецидивов 10 и более в год) [2, 95, 99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки [95, 99, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: перед проведением превентивной и/или супрессивной противовирусной терапии необходимо ПЦР-подтверждение ВПГ-инфекции. Для эффективности проведения супрессивной противовирусной терапии следует учитывать возможности и желания пациента проводить лечение в соответствии с назначенной схемой. После окончания курса превентивной/супрессивной противовирусной терапии необходимо сделать перерыв для оценки характера течения инфекционного процесса. Эффективность супрессивной противовирусной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам.

Превентивная противовирусная терапия с использованием противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB) - ацикловира**, валацикловира показана также иммунокомпрометированным пациентам на фоне проведения химиотерапии, трансплантации органов и тканей [108, 109, 110, 111] с целью профилактики развития активной ВПГ-инфекции (см. п. 7).

- Рекомендуется пациентам с часто рецидивирующей формой ПГ в анамнезе применение профилактической (превентивной) противовирусной терапии противовирусными препаратами системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы после проведения манипуляций нарушающих целостность кожи и слизистых оболочек и/или связанных с воздействием на чувствительные нервные волокна [2, 94, 95, 97, 99, 112, 113, 114, 115, 116]:

#Ацикловир** 200 мг 5 р в сутки в течение 10 дней [2, 94, 112, 115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

Валацикловир 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней [95, 97, 99, 113, 114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

Фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней [99, 116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам с рецидивирующим или осложненным течением ПГ при низкой эффективности терапии противовирусными препаратами системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы или имеющих противопоказания к терапии этими препаратами, в комплексной терапии использование препаратов из группы Интерферонов с целью опосредованного противовирусного действия и коррекции интерферонового статуса [2, 4, 5, 8, 16, 18, 20, 56, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: возможны различные пути введения препаратов интерферонов (код АТХ: L03AB) - внутримышечно, ректально, вагинально, наружно в соответствии с инструкциями.