I. Общие данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Рисунок 370 Нуждаемость ребенка-инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи

2. Дата рождения:

день

месяц

год

3. Возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):

4. Пол:

Рисунок 371 мужской

Рисунок 372 женский

5. Гражданство:

5.1.

Рисунок 373 гражданин Российской Федерации

5.2.

Рисунок 374 иностранный гражданин, находящийся на территории Российской Федерации

5.3.

Рисунок 375 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается Рисунок 376 адрес места пребывания, Рисунок 377 адрес фактического проживания на территории Российской Федерации, Рисунок 378 место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации):

6.1. государство:

6.2. индекс:

6.3. субъект Российской Федерации:

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

6.4. район:

6.5. населенный пункт:

6.6. улица:

6.7. дом/корпус/строение:

/

/

6.8. квартира:

6.9. этаж проживания:

7. Лицо без определенного места жительства Рисунок 379

8. Наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение

ребенка-инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей

ребенка-инвалида на медико-социальную экспертизу: _________________________

10. Основной государственный регистрационный номер медицинской организации,

направившей ребенка-инвалида на медико-социальную экспертизу: _____________

11. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

11.1. государство:

11.2. индекс:

11.3. субъект Российской Федерации:

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

11.4. район:

11.5. населенный пункт:

11.6. улица:

11.7. дом/корпус/строение:

/

/

11.8. квартира:

12. Лицо без регистрации Рисунок 380

13. Контактная информация:

13.1. номер телефона:

13.2. адрес электронной почты (при наличии):

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

15. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида:

наименование

серия

N

кем выдан

когда выдан

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя ребенка-инвалида: ___________________________________________

(заполняется при наличии законного

(уполномоченного) представителя)

16.1. документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя ребенка-инвалида:

наименование

серия

N

кем выдан

когда выдан

16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя ребенка-инвалида:

наименование

серия

N

кем выдан

когда выдан

16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного

(уполномоченного) представителя ребенка-инвалида: _________________________

17. Основная профессия (специальность):

17.1. стаж работы: Рисунок 381 лет

17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

17.3. выполняемая работа на день проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности):

17.4. не работает: Рисунок 382 лет

17.5. трудовая направленность: Рисунок 383 есть Рисунок 384 нет

17.6. состоит на учете в службе занятости: Рисунок 385 да Рисунок 386 нет

18. Инвалидность:

18.1. дата установления категории "ребенок-инвалид":

день

месяц

год

18.2. категория "ребенок-инвалид" установлена Рисунок 387 впервые, Рисунок 388 повторно на срок до:

день

месяц

год

Рисунок 389 "до достижения возраста 18 лет"

18.3. целевая реабилитационная группа:

наименование

наименование

наименование

наименование

наименование

наименование

наименование

наименование

19. Реабилитационный или абилитационный потенциал: Рисунок 390 высокий, Рисунок 391 средний (удовлетворительный), Рисунок 392 низкий

20. Реабилитационный или абилитационный прогноз: Рисунок 393 благоприятный, Рисунок 394 относительно благоприятный, Рисунок 395 сомнительный (неясный)

21. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности <2>:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности

Степень выраженности ограничения

Способность к самообслуживанию

Рисунок 396 1

Рисунок 397 2

Рисунок 398 3

Способность к самостоятельному передвижению

Рисунок 399 1

Рисунок 400 2

Рисунок 401 3

Способность к ориентации

Рисунок 402 1

Рисунок 403 2

Рисунок 404 3

Способность к общению

Рисунок 405 1

Рисунок 406 2

Рисунок 407 3

Способность к обучению

Рисунок 408 1

Рисунок 409 2

Рисунок 410 3

Способность к трудовой деятельности

Рисунок 411 1

Рисунок 412 2

Рисунок 413 3

Способность к контролю за своим поведением

Рисунок 414 1

Рисунок 415 2

Рисунок 416 3

22. Цели реализации мероприятий и оказания услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации:

22.1. восстановление или компенсация нарушенных функций организма ребенка-инвалида:

Рисунок 417 восстановление или Рисунок 418 компенсация психических функций: Рисунок 419 полностью Рисунок 420 частично;

Рисунок 421 восстановление или Рисунок 422 компенсация языковых и речевых функций: Рисунок 423 полностью Рисунок 424 частично;

Рисунок 425 восстановление или Рисунок 426 компенсация сенсорных функций (зрения): Рисунок 427 полностью Рисунок 428 частично;

Рисунок 429 восстановление или Рисунок 430 компенсация сенсорных функций (слух): Рисунок 431 полностью Рисунок 432 частично;

Рисунок 433 восстановление или Рисунок 434 компенсация сенсорных функций (зрение и слух): Рисунок 435 полностью Рисунок 436 частично;

Рисунок 437 восстановление или Рисунок 438 компенсация нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций: Рисунок 439 полностью Рисунок 440 частично;

Рисунок 441 восстановление или Рисунок 442 компенсация функций сердечно-сосудистой системы: Рисунок 443 полностью Рисунок 444 частично;

Рисунок 445 восстановление или Рисунок 446 компенсация функций дыхательной системы: Рисунок 447 полностью Рисунок 448 частично;

Рисунок 449 восстановление или Рисунок 450 компенсация функций пищеварительной системы: Рисунок 451 полностью Рисунок 452 частично;

Рисунок 453 восстановление или Рисунок 454 компенсация функций эндокринной системы и метаболизма: Рисунок 455 полностью Рисунок 456 частично;

Рисунок 457 восстановление или Рисунок 458 компенсация функций системы крови и иммунной системы: Рисунок 459 полностью Рисунок 460 частично;

Рисунок 461 восстановление или Рисунок 462 компенсация функций мочевыделительной функции: Рисунок 463 полностью Рисунок 464 частично;

Рисунок 465 восстановление или Рисунок 466 компенсация функции кожи и связанных с ней систем: Рисунок 467 полностью Рисунок 468 частично;

Рисунок 469 восстановление или Рисунок 470 компенсация нарушений, обусловленных врожденными или приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм лица и тела:

Рисунок 471 полностью Рисунок 472 частично.

22.2. восстановление или формирование способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности:

Рисунок 473 восстановление или Рисунок 474 формирование способности осуществлять самообслуживание Рисунок 475 полностью Рисунок 476 частично;

Рисунок 477 восстановление или Рисунок 478 формирование способности самостоятельно передвигаться Рисунок 479 полностью Рисунок 480 частично;

Рисунок 481 восстановление или Рисунок 482 формирование способности ориентироваться Рисунок 483 полностью Рисунок 484 частично;

Рисунок 485 восстановление или Рисунок 486 формирование способности общаться Рисунок 487 полностью Рисунок 488 частично;

Рисунок 489 восстановление или Рисунок 490 формирование способности контролировать свое поведение Рисунок 491 полностью Рисунок 492 частично;

Рисунок 493 восстановление или Рисунок 494 формирование способности обучаться Рисунок 495 полностью Рисунок 496 частично;

Рисунок 497 восстановление или Рисунок 498 формирование способности заниматься трудовой деятельностью Рисунок 499 полностью Рисунок 500 частично

23. ИПРА ребенка-инвалида разработана Рисунок 501 впервые, Рисунок 502 повторно на срок до:

день

месяц

год

24. ИПРА ребенка-инвалида разработана при проведении медико-социальной экспертизы Рисунок 503 с личным присутствием, Рисунок 504 без личного присутствия, Рисунок 505 дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий

25. Дата вынесения решений по ИПРА ребенка-инвалида:

день

месяц

год

26. Дата выдачи ИПРА ребенка-инвалида:

день

месяц

год