Приложение N 1. Заявочный лист

Приложение N 1

к правилам вида спорта "волейбол"

Допущено Адрес:

к _________ 202_ года Банковские реквизиты: счет ИНН

" " спортсменов Телефон: ( ) Факс ( ) E-mail:

"__" _________ 202_ г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

на команду (г. ) -

участницу _______________ по волейболу 202_ г. в лиге

N N

пп

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Спортивное звание

Номер Лицензии

Рост

Дата окончания контракта

Нагрудный номер

Подпись игрока

Согласие на предоставление персональных данных

Согласие выступать за сборные команды

Виза врача

Виза врача не позднее 6 месяцев после 1-го УМО

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

--------------------------------

<*> подписывая данный заявочный лист, спортсмен дает согласие на использование своих персональных данных.

Подписывая данный заявочный лист, я проинформирован о запрете моего участия в азартных играх и тотализаторах путем заключения пари на официальные спортивные соревнования по волейболу (п. 3.1 ст. 24, п. 3 ст. 26.2 Федерального закона N 329-ФЗ от 04.12.07)

Форма команды: ___ клуба _____ Допущено: Допущено:

Основная: _______ ___ региональной _____ человек _____ человек

федерации _____ Врач _____ Врач _____

Запасная: _______ ___________________ Подпись печать Подпись печать

Региональный орган "..".__ 202_ г. "..".__ 202_ г.

исполнительной власти

в области физической

культуры и спорта